我们来聊一个不专业的拒赔案例,无力吐槽,真是不专业。
江苏宓女士生买了60万人的重病,一年多后发现肺癌,结果发生了什么事?
原来,保险是年3月购买的,年7月检查发现肺磨玻璃结节,1年后确诊肺癌,该保险等待期为天,保险公司认为7月检测出肺磨玻璃结节是发病,认为等待期内发生危险,不承担保险责任,拒绝赔偿。
图片截取自微博虽然合同打了马赛克,但业内人士一看就知道这是哪家公司的图片。
b先生说不能接受,所以告诉了法院。报道时,判决结果出来了。保险公司拒绝赔偿是不合理的,应赔偿60万保险费,扣除退还的保险费。
我非常支持法院的判决,态度也非常明确。保险公司这次拒绝赔偿非常不合理,保险公司的请求表现不专业。
这个案例有两个关键点:
第一,等待期间不赔偿是免责条款,保险公司对免责条款履行了提示义务吗?
这其中包括明显位置,加粗,加黑等方法。
二是磨玻璃结节是否属于发病。
关于发病的定义,法院认为发病是诊断,保险公司没有举证,发现磨玻璃结节是肺癌。
事实上,条款对“发病”的定义非常明
△图片截取自某重疾险条款与此同时满足以上四个条件,才属于第一次患重病,即我们所说的危险。然后在等待期间发现磨玻璃结节,很明显不符合以上(二)条件。
磨玻璃结节是肺癌吗?磨玻璃结节是形态不规则的肺结节,有恶性癌变的可能性。但是,你能说两者是一样的吗?确诊了吗?显然不行。
同因上述原因,法院判保险公司败诉,应向被保人索赔重疾。
老实说,保险公司这次拒绝赔偿是不专业的,令人失望。在面对保险公司不公平的对待时,支持大家维权,保护自己的合法权益。
话又说回来,那么通过这个案例,对我们的保险也有一些提示:
第一,投保前要对保障责任、免责、等待期、犹豫期等重要信息有所了解,一定要弄清楚自己买了什么。
刚才的案例有一个细节,就是法院判定保险公司没有履行提醒义务。这也是很多保险案件诉讼的焦点,尤其是当你想起诉保险公司忽悠你的时候,这个项目必须证明。
但是这个举证,是非常困难的。
比方说,买过保险就有经验,所有的长期保险都要回访,回访的时候会问,对重要信息了解吗?假如您的反馈是否定的,那么保险公司将一直打电话回访,直到您清楚为止。
然而,许多人在接回访电话时都是走一个流程,也不重视回访电话。但问题是,如果你接到回访电话,也清楚地表明你知道重要信息,如果以后发生纠纷,你很难证明保险公司没有履行明确告知的义务。
这一过程的设计也是为了保护我们,所以这里提醒大家,投保前要仔细了解合同,投保后要认真听回访问题,认真回答,不清楚的地方要及时提出。
否则,当发生纠纷时,你会把自己放在劣势地位。
二是投保保障类产品,尤其是医疗险和重疾险,最好避免在等待期内进行体检。
尽管体检是每个人的权利,但是如果因此引起合同纠纷,得不偿失。目前大多数重大疾病的等待时间为90天,医疗保险一般为30天。
等了这么久,不在乎这几天,最好等期结束再去体检。
最后,我希望保险公司能更专业。我们经常说服务应该有温度,但有温度的前提应该是专业。
这种低级错误真的实在不应该。