4月13日-14日，“易相传·泰致远—ALLSTARS(AstrazenecaLungcancerLeaderSTARSummit)阿斯利康肺癌领袖峰会”在上海隆重召开。会议云集了国内肺癌领域众多顶级专家，为大家带来一场丰富翔实，别开生面的学术盛宴！在会议期间，有幸邀请到来自比利时鲁汶大学的Vansteenkiste教授、医院的吴一龙教授、医院的陆舜教医院的褚倩教授一起来探讨EGFR突变NSCLC人群中一线药物的选择，以及对近期ELCC大会上公布的FLAURAPFS2结果的解读。
褚倩教授：大家晚上好，非常荣幸参加本次肺癌领袖峰会，医院的储大夫，首先由我介绍下三位教授，Vansteenkiste教授来自比利时鲁汶大学内科医学，吴一龙教授为亚洲肺癌研究的领导者，而陆舜教授为中国肺癌协会的主委。FLAURA研究结果于年发布，基于这一研究结果，FDA授予奥希替尼一线治疗NSCLC“突破性疗法”称号。有一种观点是，虽然FLAURA研究18.9的PFS和一代+三代的PFS相加差不多，但是实际上是%的敏感突变患者均获益，而临床上真正能做到1+3的患者估计不到30%，像FLAURA能免费crossover，也只有不到20%的患者二线使用了奥希替尼。从更多患者获益的角度，应该给有条件的患者一线推荐奥希替尼，您如何看待这以观点？
Vansteenkiste教授：EGFR突变对NSCLC晚期患者意味着生存期及生活质量的保证，首先选择使用一种疗效更好的药物，这种想法是没有问题的。其中一个问题就在于像你提到的，虽然FLAURA研究18.9的PFS和一代+三代的PFS相加差不多，但是这种比较是有缺陷的，因为实际上临床研究中仅有约1/3部分患者接受二线治疗，另外未接受二线治疗的患者其中一部分仅接受了标准治疗，部分因奥希替尼的使用需要基因检测，而二次活检无法进行或者因血液学活检在部分患者中敏感性的问题而导致部分患者无法接受二线治疗。所以这种比较仅相当于1/3患者的比较，另外的患者也丧失了使用奥希替尼治疗的机会。我本人认为保证患者生活质量至关重要，而症状性脑转移的出现无疑会对患者生活质量产生极大的影响，奥希替尼对于中枢神经系统转移的治疗疗效毋庸置疑，奥希替尼除了治疗脑转移有效，对抑制脑转移的出现也是有效的，这也是FLAURA研究显示出来的最有差异的数据，24%的患者在接受一线靶向治疗一年后会出现脑转移，而奥希替尼一线治疗组一年脑转移发生率仅为8%，这也就意味着有3倍的患者可以从奥希替尼的治疗中避免脑转移的出现以及其造成的生活质量的影响。对于患者来说，延长生存期和保证生活质量同样重要。
吴一龙教授：我完全同意Vansteenkiste教授的说法，另外补充一下我个人的看法，从临床的角度考虑，FLAURA研究中的PFS为18.9个月，这也就意味着一半的患者未达到18.9个月，从生存曲线数据上面可以看出有1/3的患者PFS为6-10个月，为什么有部分患者也是在10个月内就出现了进展？我认为这部分患者显然是不适合一线选择奥希替尼治疗的。对于PFS可以达到18.9个月的患者，这部分患者会不会就是一代靶向药物治疗的优势人群，例如T突变的患者预后及生存期要更好。虽然根据目前的数据来看选择奥希替尼更有优势，但是未来真正重要的还在于区分优势人群。
陆舜教授：我非常同意吴教授的看法，那为什么只有1/3的患者交叉到另外一组，而2/3的患者没有，在化疗与靶向药物治疗对比时不能交叉到化疗组的患者原因多为PS评分不足，而靶向药物并不存在这种情况，会不会这部分交叉的患者本身就更适合一代TKI治疗，单纯仅根据交叉率低的数据就认为一线应该选择奥希替尼显然是不符合如今精准医疗的理念的。精准评估哪部分患者一线治疗应该选择奥希替尼尤其重要，例如部分患者可能初始即存在微量的T突变，可能由于检测技术有限不能发现，而这部分患者从机制上面考虑更适合一线应用奥希替尼治疗。我认为未来奥希替尼是否放在一线治疗需要建立在分子生物学及机制上面选择，而不应该仅是基于1/3的交叉率这个数据。
褚倩教授：感谢三位教授，现在我们知道选择一线治疗方案不仅仅需要考虑临床数据，还需要结合生活质量及优势人群的选择。吴教授，在今年的ELCC大会，FLAURA研究的PFS2数据再次发表，您如何看待这一数据？PFS2数据的意义有哪些？是否预示着OS将会有差异？
吴一龙教授：我认为PFS2仅仅是生存分析中间的一个数据，去年的FLAURA数据显示总生存数据达到25%的成熟度，远达不到统计学分析的成熟度。今年PFS2的数据显示奥希替尼优于吉非替尼，这只能说明未来可能有OS的获益，而OS的获益才能证明奥希替尼的优势地位，总结来说，PFS2仅是评估过程中的一个中间指标，还是需要OS的数据才能证明奥希替尼真正的价值。
陆舜教授：FLAURA最初的PFS1HR为0.47，PFS2的HR为0.58，有明显差别，虽然PFS2与OS之间有很好的相关性，如用于免疫治疗疗效的评估，但如吴教授所言，PFS2虽然与OS有相关性，但仍不是最终的数据。尽管如此，HR的明显下降也可以预测未来OS可能会获得阳性的结果。
褚倩教授：如果FLAURA研究的OS结果有显著性差异，是否将当仁不让的成为一线EGFR突变患者治疗新标准？
陆舜教授：OS对于临床医生来说是选择治疗的金标准，尽管目前PFS已经显示出了奥希替尼的优越性，若OS有显著性差异才能够使奥希替尼成为毋庸置疑的治疗标准。虽然它会成为标准治疗的时候，但是否是唯一的标准治疗，还是多种标准治疗中的一种选择还未可知，但是若OS有显著差异那么一定可以使奥希替尼成为一线EGFR突变患者治疗新标准。
褚倩教授：基于上述讨论，如果奥希替尼获批用于一线治疗，您是否会推荐患者一线使用？在进行治疗决策时，考量的因素有哪些？脑转移患者？原发TM突变患者？
Vansteenkiste教授：这项FLAURA研究与新生T突变关系并不大，首先因为这项研究中仅有5例患者为新生突变，奥希替尼的治疗并不是治疗新生T突变患者，因为这仅为少部分患者，而是为了防止T机制相关的获得性耐药的出现，可以看出这个任务奥希替尼完成的很好，因为在奥希替尼组没有因为T突变相关的获得性耐药，这也带来了相应的PFS获益。另外一方面是关于脑转移，如果患者有症状性脑转移，那么放疗可以缓解患者的症状，但是对于几乎无症状性的稳定脑转移患者并不会考虑放疗，因为放疗也会带来相应的副作用。对于有脑转移的患者，FLAURA研究中的针对脑转移患者的分析无疑显示出了奥希替尼的优势。对于无脑转移的患者，防止脑转移也显示出了很重要的作用，因为脑转移对患者会造成的巨大的影响，因此，有这样一个药物的存在，我认为应该优先选择。
褚倩教授：我同意Vansteenkiste教授所说的有脑转移和denovoT突变的患者优选奥希替尼，不过药物选择还需要考虑患者经济及耐受程度的情况，奥希替尼若获批用于一线治疗的话可以说提供了一个新的选择，不过具体是否选择还需要根据具体情况考虑，这才是循证医学正确的做法。
陆舜教授：我非常同意吴教授的看法，奥希替尼若确定一线治疗适应症，那么对于特定的患者，如脑转移患者可能会优选奥希替尼，因为奥希替尼显示出了明确的优势。但是是否会大范围的优选还有待商榷，因为如吴教授所言，经济方面还是必须要考量，药物可及性也是需要考虑的。如ASCO会因为一些药物成本效益不佳而成为不推荐药物，所以科学的数据并不是药物选择与否的唯一考量因素，还需要考虑其他方面的因素。
褚倩教授：感谢三位教授。
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