原创cliche王群医学界呼吸频道收录于合集#第八届中山呼吸肺癌论坛2个
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肺结节诊治难？来看专家传授经验
肺结节，这个老生常谈的疾病，无论是医生还是患者对它始终都带着一丝困惑和疑虑。
对于医生来说，准确判断肺结节是随访还是手术至关重要；而对于患者而言，如何正确地看待肺结节并保持健康积极的心态，关系到患者日常生活甚至肺结节的进一步发展。
年10月19日至10月23日由医院呼吸科和胸外科携手一众专家大咖举行第八届上海中山肺癌论坛中，来自医院的王群教授公布了其对肺部磨玻璃结节的前瞻性队列研究的初期报告研究结果，会后“医学界呼吸频道”有幸邀请到王群教授针对“肺部磨玻璃结节的诊治”进行了深入对谈，全文干货，请往下看~
从“一刀切”到“分型而治”，
处理方式转变的背后故事
近年来，国内临床对肺结节尤其是肺磨玻璃结节经历了从既往的“一刀切”到现在的分型而治的认知转变。谈到这种转变，王群教授认为临床对于肺结节的处理或多或少走过一段“弯路”。最早的时候，很多医生认为肺部磨玻璃结节属于良性病变，并没有很重视。但随着技术的不断升级和国家制度的优越性，胸部CT开始普及，这也使得肺部小结节的检出率越来越高，临床医生也开始认识到肺结节也有存在高危风险的，但大规模的做手术无论对是对患者来说还是对医疗资源来说，都是没必要的！因此，大概从十年前开始，国内开始对肺结节分型而治。
“可以说，这种转变与我们临床经验积累有关，也与我们对疾病进一步的学习和认知有关，”王群教授总结道。
鉴定肺结节：高危人群、性质、大小
对于医生来说，切除肺结节并不难，难的是如何正确识别肺结节的性质与位置，只有作出正确的诊断才不会把良性结节误当做恶性肺结节切除，以及误把恶性结节当做良性而延误。
关于临床医生如何正确地判断肺结节，王群教授认为主要有以下几点：
首先，判断肺结节要基于CT的检查，并且要清楚的了解CT主要筛查的是哪些高危人群，高危人群应符合以下条件之一：
1.吸烟：吸烟包年数≥30，包括曾经吸烟包年数≥30，但戒烟不足15年；
2.被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
3.患有COPD；
4.有职业暴露史（石棉、氡、铍、镉、镍、硅、烟煤和煤烟尘）至少1年；
5.有FDR确诊肺癌。
（注：FDR指父母，子女及兄弟姐妹）（强推荐，证据分级：中）
表1国内外指南对肺癌高风险人群定义总汇[1]
其次，鉴定肺结节大小和性质也非常重要。肺结节的性质包括纯磨玻璃、混杂磨玻璃、以及实性结节。要正确鉴定肺结节性质不仅需要胸外科、呼吸科医生的专业认知，还需要影像科医生的专业知识。具体来说，小于4mm的微小结节一般情况下不需要做判别。“所以我也经常跟我的患者说，4mm以下的肺结节就像一个幼儿园的‘小孩’，无法马上判断‘他’以后会成为是好人还是坏人，”王群教授说道。
但是，新发的4-6mm的肺结节，尤其是大于6mm的肺结节就要开始引起重视了。如果磨玻璃结节随访过程中有了实性成分，且在随访过程中逐渐增大，就有进行手术的必要了。比如，一个＞6mm的肺磨玻璃结节有实性成分，并在随访3-6个月后增大了，也需要按恶性征象来对待的。所以我们要区分为实性、亚实性，亚实性又区分为纯磨玻璃和混杂磨玻璃。
＜5mm的肺结节是否有必要进行随访？
我们知道，Fleischner指南以及国内的一些指南建议＜5mm（或＜6mm）的肺结节不需要常规随访，但临床上也会遇到＜5mm的肺结节患者因没有进行随访，从而逐渐恶化的病例。针对这种情况，王群教授认为肺结节的高危人群（如年龄≥50岁；肺结节≤5mm）最好每年都进行一次CT筛查/随访，这样医生以及患者就能及时掌握变化。而对于非高危人群而言，医生一般要就以下几个方面进行考虑：
1、≤5mm的结节具体是多大？界定到哪个范围才考虑有发展风险？
2、CT影像资源的分配是否合理？
3、CT筛查是否会造成过度治疗？
“其实，就我个人看法而言，每年或者每两年进行一次CT筛查/随访还是很有必要的。毕竟，结节都是从小开始长的。但需要强调的是，大家也没必要过度紧张！保持一个积极的心态也是治疗的关键之一，”王群教授总结道。
肺结节也是一种“情绪病”
一旦检查出肺结节，一些患者由于害怕其进一步恶化，因此经常处于一种无形焦虑中，吃也吃不好，睡也睡不好，“内耗”也就这么开始了。
这里，王群教授认为随着CT筛查的普及，肺结节的查出率势必有所上升，但在一些可控的方面，比如从医生的角度来说，患者选择的诊疗方式以及心态很大程度上取决于医生的态度，反应在肺结节的诊疗上就是患者焦虑与否与医生的态度有一定关系，医生的判断能对患者产生一定影响。
接着，王群教授强调，临床遇到磨玻璃结节（特别是纯磨玻璃结节）经常会被认为其有发展为肺癌的倾向，但事实上磨玻璃结节多为早期肺腺癌或癌前病变（原位癌）。其实早在去年3月，世界卫生组织（WHO）原位癌剔除肺癌的“行列”了。因此，在肺结节的诊治过程中医生一定需要把握平衡，不能把没有定性且低风险的肺结节解释成患有肺癌的可能，在知道磨玻璃惰性、风险小、发展慢的情况下，要帮助患者建立生活的信心与勇气，该复查时复查，该干预时干预，少纠结少内耗，当然，这也要求医生自身需要不断地学习与思考。
专家简介
王群教授
主任医师博士生导师医院胸外科学科带头人
中华医学会胸心血管外科分会委员及胸腔镜学组副组长
上海市医学会胸外科专科分会副主任委员
中国医师协会胸外科分会常委及上海市副会长
中国抗癌协会食管癌专业委员会常委
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
英国皇家外科学院Fellow（FRCS，FellowofRoyalCollegeofSurgeions）
参考文献：
[1]赫捷,李霓,陈万青,吴宁,沈洪兵,江宇,李江,王飞,田金徽,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定顾问组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定工作组.中国肺癌筛查与早诊早治指南(,北京)[J].中国综合临床,,37(03):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：cliche王群
审核专家：王群教授医院
责任编辑：彭建萍戴戴
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