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这3点必须掌握！
肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统慢性传染性疾病，具有患病率高、病死率高、耐药率高的特点。其好发于上肺尖部、后段及下肺背段，根据临床表现可分为典型和不典型肺结核，不典型肺结核指临床表现、胸部影像学表现及病变部位不符合临床常见的肺结核病。
根据WHO统计，我国是全球22个结核病流行严重国家之一，同时也是全球27个耐多药肺结核流行严重国家之一。近年来，随着我国人口的增加及环境的不断改变，肺结核患病率也不断升高。
及时、准确诊断肺结核是治疗和控制结核病流行的最重要措施。然而，不典型肺结核因临床及影像学表现不典型，与肺炎、肺脓肿、肺肿瘤等疾病极为相似，鉴别诊断困难，极易造成误漏诊。
那么，面对不典型肺结核，临床上该如何诊断及鉴别诊断？误诊的原因有哪些呢？又该如何防范误诊呢？还请继续往下看~
诊断及鉴别诊断
▌肺结核诊断标准：
①痰及肺组织萋-尼抗酸染色阳性，或痰及肺组织结核杆菌培养阳性；
②肺组织病理检查示上皮样肉芽肿、干酪样坏死、有多核巨细胞及大量淋巴细胞围绕等典型表现，有或无抗酸染色阳性结果；或上皮样细胞聚集，周围淋巴细胞少或无淋巴细胞包绕；或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但抗酸染色阳性；
③经抗结核治疗有效，影像学肺部阴影吸收。同时具有①+②或①+③项者可确诊。
▌鉴别诊断：
1
与肺炎的鉴别诊断
肺炎多起病较急，临床表现主要为呼吸急促、持久性咳嗽和发热，血白细胞明显升高，可能会有单侧胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛不适，有少量或大量痰，部分患者痰中带有血丝;影像学检查见大小不等的片状、结节状模糊影，或呈局限性或弥漫性磨玻璃影，病灶密度较均匀;一般予针对性治疗2~4周病灶可完全吸收。
肺结核起病可急可缓，多表现为低热(午后为著)、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周围非特异性炎症，血白细胞升高或正常，病变内部密度不均，多伴有钙化、空洞、纤维条索状改变，周围可见播散、卫星灶，一般抗感染治疗无效。结合临床表现、实验室检查结果及病灶影像特点，可鉴别二者。
2
与肺癌的鉴别诊断
肺癌多发于高龄人群，病灶形态多样，边缘欠清，早期多呈直径1~2cm的球形影，密度不均匀，当病灶逐渐增大呈圆形或类圆形时，密度升高，边界清楚，但不整齐，呈分叶状，有切迹或毛刺；部分肺癌患者会出现纵隔或肺门淋巴结增大，且边界多不清晰。肺结核病灶直径多为1.5~3.0cm，呈边界光滑的球形或椭圆形影，病灶内部密度不均，病灶周围可发现小斑点状及星芒状或条索状同步卫星灶。
肺结核引起的增大淋巴结边界清晰，而肺癌引起的增大淋巴结边界多不清晰，加之肺结核多见周围卫星灶，故通过上述特点有助于鉴别二者。
3
与肺脓肿的鉴别诊断
不典型肺结核可出现发热、胸痛、咳痰、血白细胞升高及影像学检查发现肺部低密度实变病灶，极易误诊为肺脓肿。
二者鉴别主要依靠多次痰液结核菌检查，前者痰液结核菌检查阳性，后者阴性，必要时可加行纤维支气管镜刷检，多可避免误诊的发生。
误诊原因
1
临床表现不典型
合并症干扰诊断:不典型肺结核患者常缺乏低热、胸闷、盗汗、咳嗽、乏力等结核中毒症状，无特异性症状体征，临床医生接诊此类患者时常考虑与现有症状相关的其他疾病，而忽视肺结核诊断，未行进一步检查，导致临床诊断难度加大。加之部分患者合并支气管扩张、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩盖了肺结核本身症状，使得医生忽视了肺结核诊断。
2
对不典型肺结核认识不足
不典型肺结核临床发生率较低，低年资医生或非专科医生对不典型肺结核认识不足、警惕性不高、诊断经验欠缺，常根据个人“经验”先入为主，未考虑结核病可能，未注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，继而未行针对性检查，导致误诊。
3
未及早行特异性检查
痰液结核菌检查、结核抗体检查、红细胞沉降率、PPD试验是诊断肺结核的重要检查，但不能作为确诊依据，仅可作为辅助诊断资料。
4
对该病影像学表现不熟悉
肺结核影像学表现具有多样性，表现为“同病异影”，易误诊为肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺脓肿等疾病。肺部纹理增多、模糊影者易误诊为肺炎;对于结节或肿块型孤立性病灶，出现分叶征、毛刺征者易误诊为肺癌。肺结核好发部位为上叶尖后段及下叶背段，对出现于中下肺叶的病灶往往忽视本病。
如何防范？
■加强对本病的认识，提高警惕全面分析病情
临床医生应加强对不典型肺结核临床表现及影像学特征的认识，提高警惕性，拓展诊断思维，详细了解病史，注意询问个人家庭结核病史或密切接触史，结合患者临床表现、相关医技检查结果充分全面分析病情。
■加强对本病肺部影像学特征的了解
影像学检查是肺结核的首选筛查方法，要熟知肺结核的不典型影像学表现，提高对肺结核影像学“同病异影”的认识，仔细观察肺部病灶内微小钙化点、微小空洞及微小卫星灶等有助于确诊肺结核。
■及时行特异性检查项目
痰液结核菌检查阳性率较低，故临床提倡重复多次检查以提高致病菌检出阳性率，约50%的肺结核误诊病例均因单次痰液结核菌检查阴性所致。PPD试验、结核抗体测定、红细胞沉降率检查亦不能作为确诊依据，故对可疑患者应积极行CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查及纤维支气管镜刷检以明确诊断疾病。对于高度怀疑肺结核而相关检查又不能明确诊断或不配合检查者，可行诊断性抗结核治疗，若治疗有效，有助于确诊疾病。
小结
不典型肺结核因临床表现无特异性，影像学表现不典型、复杂多样，误诊率较高。接诊医生应提高对不典型肺结核的认识，熟知其影像学表现，并结合多次痰液结核菌检查、纤维支气管镜刷检、CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查等结果，拓宽诊断思路，全面综合分析病情，尽量减少或避免不典型肺结核的误诊误治。
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参考文献：
[1]苏景瑞,裴文杰.不典型肺结核18例临床误诊分析[J].临床误诊误治,,35(06):1-4.
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：cliche
责任编辑：戴戴彭建萍
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