肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，然而其治疗手段曾一度乏善可陈。近年来，免疫治疗的探索与突破为肺癌患者带来了新的治疗选择，更点燃了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗的希望。由百济神州公司研发的自主创新PD-1抑制剂——替雷利珠单抗（百泽安），以独特的结构优势、亮眼的临床研究数据实现了晚期NSCLC一、二线治疗的全人群获益。近期，替雷利珠单抗联合化疗用于晚期或不可切除局晚期鳞状、非鳞状NSCLC一线治疗适应症全面进入新版国家医保目录，以更高的可及性为满足更多晚期NSCLC患者的迫切治疗需求贡献力量。本文医院副院长程玉峰教授，结合临床现实需求，解读肺癌的免疫治疗和未来的方向。
肺癌的诊断，分期是重中之重
程玉峰教授：虽然早期肺癌的发现率在增加,尤其是肺小结节越来越多地被发现,早期肺癌的生存率越来越高,但总体来说,实际临床工作中,大约只有20%的肺癌患者可以接受手术治疗。当前,我国中晚期肺癌患者5年生存率只有15%左右。
对于肺癌的诊断，分期绝对是重中之重。大多数人对癌症的分期都会简单理解为早期还是晚期，但临床中，肺癌是根据肿块本身的位置、大小,淋巴结是否有转移、转移多少，远处器官是否有转移等，分为I期、II期、III期、IV期。
这其中,由于肺癌早期症状并不明显,约三分之一患者在确诊时已是III期,是一个不可忽视的群体。
I期的肺癌患者可以通过手术切除来治疗，后续不需要进行放化疗；II期病人手术后必须采用化疗的治疗模式；IV期的患者当前以全身治疗为主，包括化疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药等。这其中,III期肺癌的治疗方法最为复杂。
III期肺癌严格意义讲为局部晚期肺癌,如果治疗不佳,III期很容易继续进展到IV期肺癌。实际上,III期肺癌通过规范化诊疗,仍有治愈的可能。
III期肺癌具有高度异质性,有部分可以直接完全切除,术后进行放化疗或靶向治疗等辅助治疗；有部分现在不能完全切除,但经过新辅助治疗后,使得不可切除的病灶降期,成为可切除的病灶,此时再予以切除,随后进行放化疗、靶向等辅助治疗。
N3以及ⅢC期及以上的患者不可切除,既往以同步放化疗为主,现在靶向治疗和免疫治疗已经进入肿瘤治疗领域,通过规范化精准化的治疗,仍具备“临床治愈”的机会。
不过，III期肺癌的诊断和治疗相对复杂,临床中,有部分III期肺癌没被准确甄别出来,被当做IV期肺癌治疗,也就失去了手术机会。因此,III期肺癌的诊断和治疗需要胸外科、肿瘤内科、呼吸科、影像科、病理科等多学科专家联合共同判断,制定最佳治疗策略。
免疫治疗为晚期NSCLC患者带来了整体预后的改善
程教授：近年来，包括免疫治疗及靶向治疗在内的系统治疗在肺癌领域已经取得了较大突破，逐渐成为晚期肺癌的标准治疗方案。大量研究显示，联合治疗能为患者带来相较于单纯化疗更好的临床获益，但受限于药物的可及性等原因，目前中国仍有大量的晚期肺癌患者在一线治疗时仅使用了单纯的化疗方案。对于这部分患者，传统的二线治疗仍为化疗，总有效率不足10%，中位PFS为2-3个月，中位生存期为10个月左右。
免疫治疗的发展为晚期NSCLC患者带来了整体预后的改善，而对于一线化疗失败的患者，研究也证实二线免疫治疗能为患者带来相较于单纯化疗临床获益的提升。但此前通过Ⅲ期临床研究证明二线治疗可为中国人群带来获益的免疫治疗药物只有纳武利尤单抗，且获益较为有限，中国的晚期非小细胞肺癌患者在一线化疗失败后亟需更多、更好的免疫治疗选择。
目前，替雷利珠单抗单药用于晚期非小细胞肺癌二/三线治疗的新适应症已获批，为中国非小细胞肺癌患者在二/三线接受免疫治疗带来了可及性更高且兼顾疗效的治疗新选择。
国内两大CSCO权威指南对于替雷利珠单抗也给出了晚期非小细胞肺癌一、二线全人群的治疗推荐。对于我国患者来说，晚期非小细胞肺癌二线免疫治疗，既往仅有进口产品可供选择，患者可及性不佳的问题长期存在，此次替雷利珠单抗的获批，直击诊疗痛点，为我国患者带来了具有国际品质的免疫治疗之选，惠及了广大中国患者。
替雷利珠单抗疗效及安全性显著
程玉峰教授：对于复发的晚期非小细胞肺癌患者，在二/三线治疗前进行再活检是比较困难的，大部分患者无法获得足量的组织标本进行PD-L1表达水平和驱动基因突变检测；另有一部分患者，即便进行了再活检，PD-L1表达水平也相对偏低，这是我们在晚期非小细胞肺癌的二/三线治疗中遇到的实际问题。
此前，替雷利珠单抗用于二/三线治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌治疗的全球、多中心、Ⅲ期临床研究（RATIONALE研究）中期分析数据在AACR大会上公布。RATIONALE研究在设计之初就考虑了二/三线NSCLC诊疗的现状，RATIONALE研究入组的患者不仅包括各PD-L1表达人群，还纳入了部分由于复发后取材样本量不足等客观原因导致EGFR、ALK等驱动基因检测结果未知的患者。
亚组分析显示，无论PD-L1表达情况，相比传统化疗，患者都能从替雷利珠单抗单药治疗中获益更多；对于EGFR、ALK驱动基因突变情况不明的患者，也是如此。RATIONALE研究的结果很好地解决了晚期NSCLC二/三线诊疗临床中的实际困境。
凭借该研究中替雷利珠单抗的优秀疗效及安全性，替雷利珠单抗（百泽安）单药二/三线治疗非小细胞肺癌的新适应症获批，这也是替雷利珠单抗继晚期鳞癌及非鳞癌一线适应症获批之后，获批的第三项肺癌适应症。替雷利珠单抗也随之成为首个且目前唯一实现晚期一、二线非小细胞肺癌免疫治疗全人群获益及全面获批、晚期一线适应症全面医保的PD-1单抗。
关于替雷利珠单抗
替雷利珠单抗是由百济神州开发的自主创新PD-1单抗，通过对Fc段进行独特改造，通过Fc段改造，替雷利珠单抗消除了抗体依赖的细胞介导的吞噬作用（ADCP效应），避免了由于T细胞数量减少而影响抗肿瘤疗效，不良反应的发生率相对较低，抗肿瘤活性相对更强。
RATIONALE研究显示：对于晚期和不可切除局晚期鳞状NSCLC一线治疗，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡铂，显著提升患者中位无进展生存时间（mPFS)至7.6个月，使疾病进展风险显著下降52%。联合化疗组客观缓解率（ORR）近75%，且总体安全性和耐受性良好。该研究已发表于国际著名肿瘤学期刊JAMAOncology。
RATIONALE研究显示：对于晚期和不可切除局晚期非鳞状NSCLC一线治疗，替雷利珠单抗联合培美曲塞和铂类一线治疗可显著提升患者mPFS至9.7个月，使疾病进展风险显著下降36%；联合化疗组ORR达57.4%。无论PD-L1的表达如何，替雷利珠单抗联合化疗均可为患者带来获益，且安全性和耐受性良好。研究全文已正式在JournalofThoracicOncology(JTO)杂志发表。