女，54岁
中央型肺癌
年7月
依托泊苷、卡铂化疗联合阿替利珠单抗、全脑预防照射治疗，阿替利珠单抗维持
6疗程化疗联合免疫治疗，PCI预防脑照射，免疫治疗维持
治疗后患者肺门病灶明显缩小
一、初次面诊
“医生，给我开个入院证，”周三门诊，我抬头一看，面前是一个非常瘦小的中年妇女，这不是方女士吗？我眼前浮现出去年夏天的一幕。也是周三门诊，天气非常炎热，26号，方xx，随着叫号机的声音，推门进来一个小伙子搀扶着一个又瘦又小的中年妇女。“医生，这是我妈，她一个人在家，咳嗽、胸闷，还有气短已经有4个月了，这不最近10来天加重了，我正好放假回家，带她来看病了，医生给她办入院吧！”。我仔细看了患者，面色发黑，呼吸比较急促，拿起听诊器听了一下，患者左肺呼吸音消失，我说：“嗯，收住院吧！”
二、治疗经过
患者入院后做了胸腹部CT提示:左肺门肿块，考虑左肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，建议支气管镜检查；纵隔淋巴结肿大，考虑转移可能；右肺中叶少许炎症；左侧胸膜增厚；左侧胸腔少量积液；心包少量积液；肝囊肿；盆腔CT增强扫描未见明显异常。抽血化验肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.21ng/ml，糖类抗原（CA）52U/ml。
根据患者入院的检查结果，我和患者儿子沟通了一下。说：“你妈从目前的检查结果看应该是个晚期肺癌，我们下一步需要进行支气管镜检查，来明确这个是不是肺癌？如果是肺癌，是什么类型的肺癌？”患者儿子抹着眼泪和我说：“医生，麻烦您尽量帮我妈治疗，我爸去世早，都是我妈把我们三个养大，我两个姐姐已经出嫁，家里条件都还好，我现在也已经大学毕业工作了。是一名老师，所以暑假回家”。
我们安排做了支气管镜，支气管镜下：左主支气管口可见大量白色泡沫样分泌物聚集管口，予以吸除，进镜后见球形新生物堵塞左主支气管，上缘距隆突约3.5cm，触之易出血，表面可见小血管，新生物予钳夹活检8块送病理，局部予以肾上腺素、凝血酶冻干粉止血对症处理
病理结果出来后，我和患者儿子又一次谈话：“你妈是恶性程度非常高的一种肺癌——小细胞肺癌，我们肺癌分为两大类，一类是非小细胞肺癌，一类是小细胞肺癌。小细胞肺癌治疗30年都没有什么进展，目前治疗根据最新的研究免疫联合依托泊苷加卡铂治疗，可以使患者的生存时间延长，疾病得到缓解”。“不过，免疫检查点抑制药也有许多不良反应，主要有贫血、白细胞下降、疲乏、食欲下降、恶心等消化道症状，还有咳嗽、发热等呼吸道症状。另外特别要注意免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性心肌炎等。”我在和患者儿子沟通药物的有效性同时，还说了这个药的一些特殊不良反应及注意事项。
小伙子听了说：“医生，哪怕只有百分之一的希望，我都要给我妈妈治疗，我妈妈太不容易了。”于是，我们就安排给患者行免疫检查点抑制剂（PD-L1抑制剂）阿替利珠单抗联合托泊苷、卡铂治疗。我们第一天予以阿替利珠单抗静滴，随后予以卡铂，之后是依托泊苷，第2天和第3天继续输注依托泊苷治疗。该方案每3周一次，共6个周期治疗，治疗过程中只出现轻微的乏力，并没有出现贫血、恶性、呕吐及咳嗽等症状。6个周期疗程结束后，予以去化疗阿替利珠单抗的维持治疗。另外考虑小细胞肺癌的恶性程度高，请放疗科医生会诊后，建议予以全脑预防性放疗。
三、治疗效果
可能是儿子的孝心感动了上天，也可能是患者太不容易，其实可能是该患者对化疗、免疫治疗效果好，该患者在治疗第3周期评估后，复查胸部CT患者的肺部原发病灶明显缩小，所以继续维持免疫检查点抑制剂联合化疗治疗6周期。后面去化疗，用免疫检查点抑制药阿替利珠单抗维持治疗至今。
治疗前胸部CT:左肺门见一块影
治疗后胸部CT：左肺门旁病灶明显缩小
四、注意事项
1.患者予以化疗联合免疫治疗，属于免疫抑制人群，叮嘱患者一定要注意保暖防寒，不要劳累，更不要去人群密集的地方，避免感染。
2.患者在治疗后一周一定要在当地复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能，注意化疗药及免疫治疗药物所致的不良反应。
3.生活饮食上不吃生冷食物，多吃点鸡蛋、牛奶、鸡鸭禽肉等补充蛋白质。
五、个人感悟
小细胞肺癌一直是我们最难对付的肺癌，因为它恶性程度高，尽管对放化疗敏感，但复发率高，生存时间短。该患者予以免疫检查点抑制药联合化疗，取得了喜人的效果。
患者的治疗，首先要良好的沟通，该患者我们在很好的沟通基础上，建立了信任。另外我们在向患者沟通时，一定要告知患者使用该药（如阿替利珠单抗）的有效性同时，要告知可能存在的不良反应及性价比。患者在了解药物的不良反应后，会遵从医嘱定期随访，及早发现药物的副作用，及时干预，另外也避免了医患矛盾。尽管免疫检查点抑制药在该患者身上取得了很好的疗效。但是我们还是要让患者知道，该药若引起免疫相关性肺炎、免疫相关性心肌炎等严重的后果。
作为患者家属，能够做到和医生沟通，表明自己的态度，这对医生也是一种配合。另外通过这个患者的治疗，我们也看到了小细胞肺癌治疗的前景。#健康热点笔记#