记者秦聪聪
肺癌已经成为严重危害我国居民生命健康的恶性肿瘤之一，其中，小细胞肺癌因恶性程度高、易复发和转移，又被称作“最难治的肺癌”。
日前，山东省抗癌协会小细胞肺癌分会主任委员、医院胸部放疗六病区主任朱慧做客《肿瘤达医》时介绍，小细胞肺癌只占肺癌总数的15%-20%，但是，有2/3的患者在初诊时就已经是广泛期。而这种病情进展快、治疗有段有限、整体预后不好的恶性肿瘤，其所有致病因素中最重要的就是吸烟。
恶性程度高
超九成患者有烟草接触
“小细胞肺癌，顾名思义，就是它的肿瘤细胞体积相对较小。”朱慧介绍，肺癌已经成为严重危害我国居民生命健康的恶性肿瘤之一，这其中，有15%—20%的肺癌为小细胞肺癌。
需要注意的是，虽然小细胞肺癌患者的数量比例相对偏少，但小细胞肺癌的恶性程度高，且预后差。
“小细胞肺癌的生物学特性和非小细胞肺癌截然不同，它的细胞增殖速度很快。我们发现一个一公分的非小细胞肺癌，可以观察一年也不会有太大的变化，但是对于一个小细胞肺癌患者，一年时间很可能已经发生了转移。”朱慧介绍，有报道称，小细胞肺癌发生倍增的时间可能只有几天甚至几小时，它生长速度更快，也更容易复发。
加之早期的小细胞肺癌没有明显症状，多数通过影像学筛查发现，临床中，有2/3的患者在初诊时就已经到了广泛期，也就是疾病被发现时已经出现了远端器官或淋巴结转移，因此，小细胞肺癌的预后整体不太乐观。
“吸烟是小细胞肺癌的首要危险因素。”朱慧介绍，小细胞肺癌与吸烟及二手烟暴露有密切关系，在确诊的小细胞肺癌患者中，90%以上有吸烟史或者是正在吸烟，此外还有相当部分患者存在二手烟暴露。除了吸烟之外，还有一些环境的因素可能导致小细胞肺癌的发生，如空气污染、职业暴露等。
朱慧解释说，烟草燃烧过程中，会释放很多有*物质，这些物质会损害人体的免疫屏障，包括气管粘膜、支气管黏膜等。这种刺激反复长期存在，就会比较容易导致肺癌发生。
手术机会少
对化疗敏感但容易耐药
朱慧坦言，虽然关于恶性肿瘤的治疗手段在不断丰富，但小细胞肺癌的治疗手段还是相对有限。
“手术治疗在非小细胞肺癌的治疗中发挥着非常重要的作用，但在临床中，只有不足5%的小细胞肺癌患者可以接受手术治疗。”朱慧介绍，从分期状况来看，只有三分之一的患者是初诊时属于局限期，但是，也并不是说所有的这些局限期的患者都能够接受手术，比如，已经发生淋巴结转移的患者。
除去手术，在小细胞肺癌的治疗当中，最重要的还是化疗。
朱慧介绍，小细胞肺癌对化疗敏感，如常用的EP方案、CE方案等。临床数据显示，60%—80%的小细胞肺癌患者通过化疗干预后病情得到缓解。
但是，虽然小细胞肺癌对化疗敏感，但由于癌细胞倍增时间短，很容易出现复发和耐药，临床中，大约有半数患者在治疗半年后就会出现复发或耐药。一旦出现复发和耐药，就要换药。而遗憾的是，目前二线治疗的药物对于小细胞肺癌的治疗来说，有效率偏低。
朱慧坦言，虽然近年来靶向和免疫药物势如破竹的研发和上市，在给肺癌提供了治疗新选择的同时，也改善了患者预后，提高了患者的生存质量，但是，目前临床中靶向治疗的应用还是针对非小细胞肺癌。
“我们在小细胞肺癌领域做了很多探索，但目前没有发现一个可以进行药物治疗的有效靶点。”朱慧说，因为小细胞肺癌罕见有敏感基因突变，所以不可能像腺癌那样具有较多的靶向药可用。目前，指南推荐的靶向药仅有多靶点抗血管生成的药物，而虽然PD1/PDL1免疫检查点抑制剂已有十几个品种之多，但真正指南推荐并被国家批准用于小细胞肺癌的免疫药也比较有限。
易发生脑转移
预防性脑照射减少风险助生存
“对于局限期小细胞肺癌患者而言，通过放化疗结合，有30%的患者能够生存3年以上。”朱慧介绍，对于根治性手术后有淋巴结阳性的小细胞肺癌患者，需要进行术后辅助放疗。未手术的局限期患者，指南建议同步或序贯放疗。对于广泛期小细胞肺癌患者，以及身体状况不能耐受同步放化疗的局限性小细胞肺癌患者，放疗也可以在化疗结束后再应用。
据了解，放疗与拍X线片有相似之处，区别之处在于射线更强，并且射线只会照射病灶部位。随着放疗精准化的发展，新型放疗技术如三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等，可以实现更大程度地精准照射，即大剂量集中照射病灶的同时尽可能保护周围正常组织。
由于小细胞肺癌容易发生转移，即便治疗后肿瘤得到完全缓解，相当部分的患者会被建议进行预防性脑照射。
朱慧解释说，小细胞肺癌的脑转移发生率非常高，临床数据显示，80%的生存两年以上的小细胞肺癌患者的患者会出现脑转移，而小细胞肺癌患者去世的尸检数据显示，基本所有的患者都存在脑转移，因此，临床将预防性脑照射作为小细胞肺癌常规治疗的一种手段，即在未发现脑转移时，对脑部进行放射治疗，消灭可能存在的微小转移灶，降低小细胞肺癌的脑转移发生率。
脑转移发生率的下降，同样也会转变成生存期的延长。临床统计发现，对治疗效果比较好的、未发生脑转移的患者进行脑预防照射后，其三年生存率提高了5.4%。
“很多患者会担心，进行预防性照射会不会影响智力或者是其他，其实预防性脑照射的剂量本就非常低，而且现在放疗也会尽最大努力去保护正常组织。”朱慧说。
需要注意的是，对于小细胞肺癌患者，标准治疗模式结束后，需要严密的定期随访和复查。