男，71岁
肺癌-肺腺癌；分期-cT1cN1M1cIVB期；基因突变-TP5突变；转移情况-淋巴结转移、胸膜转移、肝转移
化疗-培美曲塞+顺铂；免疫-帕博利珠单抗
每周回院治疗，进行6个周期的化疗联合免疫治疗，后单用帕博利珠单抗治疗至今已2月余，长期门诊随访
经治疗后谢大爷咳嗽、咳痰好转，复查胸腹部CT等检查提示肺部癌灶及转移灶较前缩小，未见新发转移灶，目前病情稳定
初识患者
今年1月份的一天，家属领着谢大爷过来门诊就诊，看的出来他们神情比较焦急，一进来就递给我一份胸片，并和我讲起了谢大爷的病史。原来谢大爷这半个月咳嗽咳痰特别厉害，在家吃了很多抗生素及止咳药都没有什么效果，所以他们就去附近的卫生院检查，医生说肺部有阴影，怀疑是肿瘤，故这才转诊至我院。得知谢大爷的病史后，我马上给他查体，提示左下肺呼吸音较低，随后查看了他外院的胸片，确实发现左肺出现阴影，但并不能确认情况，所以我建议谢大爷需要住院进一步检查才能确认阴影的情况，谢大爷及家属听完也表示同意，故以“肺部占位”收入院。
治疗过程
入院后我马上给谢大爷补充完善了血常规、肝肾功能、心电图、肿瘤标志物、胸部增强CT等相关检查。其中肺部肿瘤标志物多项指标如癌胚抗原（CEA）升高至2ng/ml，更加说明谢大爷可能存在肺癌可能，而胸部增强CT提示左下肺占位，大小约2.*2.8cm，考虑肺癌，并存在左肺门淋巴转移及胸膜转移。为明确肿瘤性质，在谢大爷及家属同意后，我们为他进行了CT引导下经皮肺穿刺活检，病理结果提示为肺腺癌。随后为了了解谢大爷其他器官的情况，我给他做了腹部增强CT、颅脑磁共振及骨扫描等检查，结果提示肝多发转移瘤，其他无明显异常，结合患者症状及各项检查结果，可基本诊断为肺腺癌cT1cN1M1cIVB期。
上图为患者治疗前胸部CT图像，标记的地方为肺癌所在位置。
结合临床经验及诊疗指南来看，谢大爷已经没有手术根治机会，故为了便于后续制定治疗计划，我给谢大爷进行基因检查及PD-L1（细胞程式死亡-配体1）检查，查看是否可用靶向、免疫治疗，结果显示TP5基因突变，PD-L1高表达（75%）。而当前临床上TP5基因突变无精准靶向药，但好在谢大爷有PD-L1高表达，故结合各项检查及临床诊疗指南，我建议谢大爷进行6周期培美曲塞+顺铂联合治疗，并行帕博利珠单抗免疫治疗（每周期为21天）。
跟谢大爷及家属讲诉了病情及治疗方案后，他们对免疫治疗倒是支持，就是提到要化疗，大爷还是很担心副作用，于是我又补充说明了化疗中培美曲塞的作用，培美曲塞是作为肺腺癌一线治疗的常用药，也适用于基因检查为罕见突变的患者。培美曲塞是一种新型的多靶点抗叶酸制剂，可以通过破坏肿瘤细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，从而抑制肿瘤细胞复制，以达到抑制肿瘤生长的作用。而且培美曲塞相对其他化疗药物来说，它的药物*副作用更低，肺癌患者可以更好的耐受，特别是对年纪较大的老人更友好，所以适合于谢大爷这样的老人家。
但是培美曲塞虽然*副作用小，但是也存在一些不良反应，较为常见的有：1.骨髓抑制：患者可表现为中性粒细胞减少、白细胞减少、血红蛋白和血小板减少等。2、胃肠道异常：患者主要可表现为恶心、呕吐、厌食、腹泻等。、全身症状：最常见的为疲劳症状。4、肝功能损伤：可出现谷丙转氨酶升高、胆红素升高，以及贫血、脱发、过敏等等不良反应，所以我们在化疗前也提前给谢大爷口服了叶酸并注射维生素B12，并在化疗期间给予静滴泮托拉唑抑酸保胃、托烷司琼止吐等对症处理，并且也嘱咐谢大爷要清淡饮食，注意休息，以减少不良反应的发生。
幸运的是，谢大爷在第一轮化疗及免疫治疗期间，未出现恶心、呕吐、过敏等不适，而且在化疗结束后天给予复查血常规、肝肾功能未见明显异常，考虑谢大爷可以耐受这个治疗方案，可给予办理出院，并嘱其21天后定期回院治疗。
治疗效果
谢大爷在经过6周期联合化疗+免疫治疗后，咳嗽咳痰等症状好转，并在治疗6周期后复查影像学，提示肺部肿瘤缩小（1.5*1.8cm），淋巴结转移、胸膜转移及肝转移也有缩小的表现，病情部分缓解，可给予停用化疗，继续每21天回院使用帕博利珠单抗治疗，至今已2月余。
年8月，免疫治疗2个月后，给予谢大爷复查影像学，提示肺部肿瘤较前明显缩小，淋巴结转移、胸膜转移及肝转移保持稳定，病情部分缓解，继续行帕博利珠单抗免疫治疗。
上图为.8患者复查的胸部CT图像，标记的地方为缩小的肺癌。
患者日常生活中的注意事项
1.建议谢大爷在平时饮食多进食如鸡肉、鸡蛋蛋白、鱼肉等低脂高蛋白的食物，以增加营养。
2.建议谢大爷要注意保持房间干净通风，避免接触二手烟，以及不能去空气差密闭的地方，出门戴好口罩，避免感染。
.定期回院进行治疗，并在化疗后1周定期复查血常规、肝肾功能等检查。
医生感悟
通过该患者的治疗经过，我感悟到：
1.化疗是治疗晚期肺癌非常常见的治疗方法，通过化疗药物治疗，以达到肿瘤退缩，总体生存明显延长，控制病情的目的。文中的谢大爷也是培美曲塞+顺铂化疗的受益者，通过6个周期的化疗及免疫治疗，成功控制肺癌病情，咳嗽、咳痰症状也得到好转，复查检查也提示癌灶较前缩小，总体病情得到了有效缓解。
2.培美曲塞化疗多用于非小细胞肺癌，尤其是腺癌，虽然其抗癌效果较好，但是也存在一些不良反应，所以肺癌患者接受培美曲塞化疗时，还是需要多注意观察病情变化，同时患者也要做到饮食清淡，多注意休息，同时定期监测血常规、肝肾功能，以便出现不良反应时可以及时处理。