撰文
咸姐
#癌症#
无论是与细胞*性化疗方案结合还是作为单一疗法，以PD-1或PD-L1为靶点的免疫检查点抑制剂已被公认为非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗标准。以PD-1和CTLA-4为靶点的双检查点抑制剂方案也显示出比化疗更好的疗效，也成为额外的经批准的一线治疗。尽管进展如此可观，但目前仍需要更多的选择来进一步延长NSCLC患者的预后生存，而新抗原疫苗的加入为诱导和扩大肿瘤特异性免疫反应提供了巨大的机会。长久以来，人们逐渐认识到，肿瘤细胞的体细胞突变可以导致新抗原的呈现，从而被宿主免疫系统识别，直接导致肿瘤细胞死亡。许多临床试验都试图通过使用基于新抗原的个性化疫苗来利用这种诱导肿瘤控制的机制，特别是在具有高新抗原负荷的实体肿瘤中，并且获得了一些可喜的数据。研究表明，高新抗原负荷与实体肿瘤患者良好的临床反应和无进展生存期（PFS）延长相关，包括用抗PD-1治疗NSCLC。
近日，来自美国BioNTech的LakshmiSrinivasan团队在CancerCell上在线发表题为PersonalizedneoantigenvaccineNEO-PV-01withchemotherapyandanti-PD-1asfirst-linetreatmentfornon-squamousnon-smallcelllungcancer的文章，报道了个性化新抗原疫苗NEO-PV-01与培美曲塞、卡铂和派姆单抗联合作为晚期非鳞状NSCLC一线治疗的Ib期临床试验的临床和免疫数据，表明新抗原特异性CD4+T细胞具有激活的效应表型，其在疫苗接种后可浸润肿瘤并诱导表位扩散到其他新抗原，如突变的KRAS，从而证明了NEO-PV-01加化疗和PD-1抑制作为一线治疗晚期NSCLC的可行性、安全性和免疫原性。
本文报道的Ib期临床试验为单臂研究，旨在评估NEO-PV-01联合化疗和派姆单抗一线治疗非鳞状NSCLC的安全性和免疫原性，并且受试患者既往未接受过转移性疾病的全身治疗，也未使用抗PD-1或PD-L1抗体进行过免疫治疗。
NEO-PV-01是靶向新抗原的个性化疫苗，首先通过对每个患者的福尔马林固定肿瘤和匹配的血液正常细胞的全外显子和RNA测序鉴定肿瘤突变，然后根据生物信息学算法选择表位，并将其整合入基于多肽的新抗原疫苗。每种新抗原疫苗由多达20个独特的多肽组成，这些多肽在多达4个不同的池中使用佐剂poly-ICLC（用聚赖氨酸和羧甲基纤维素稳定的聚肌苷聚胞苷酸）配制而成。在疫苗生产期间，患者每3周（一个周期）接受一次派姆单抗、培美曲塞和卡铂的联合治疗，共4个周期。在此之后，从第12周开始，在四个不同的部位肌肉注射NEO-PV-01，在接下来的12周内再注射5次启动剂量和2次增强剂量的NEO-PV-01。在没有不可接受的*性或疾病进展的情况下，在疫苗接种期间和疫苗接种后持续使用派姆单抗2年（图1）。该试验中最终接种疫苗的患者亚群（VAX）包括21名Ⅳ期NSCLC患者，其中16名患者完成了疫苗接种（完全VAX），5名因疫苗接种期间疾病进展而停止治疗。
图1
本研究的主要目的是评价NEO-PV-01联合派姆单抗、培美曲塞和卡铂的安全性和耐受性。试验结果显示，该方案耐受性良好，与派姆单抗联合培美曲塞/卡铂的安全性一致。最常见的相关不良事件（AE）包括恶心、呕吐、腹泻、疲劳、中性粒细胞减少和贫血，而治疗相关的严重不良事件（SAE）及由此导致的治疗中断都并不常见。总之，NEO-PV-01联合派姆单抗、培美曲塞和卡铂是安全且耐受性良好的。对客观应答率（ORR）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）进行分析，并进行至少24个月的随访，结果显示疫苗接种后患者肿瘤大小进一步减小，在接受至少一剂NEO-PV-01的21名患者中，有两名患者在接种后靶病灶大小之和进一步减少30%以上，而且VAX组的ORR/CBR（临床获益率）比例增加，中位PFS和OS也有所延长。
与此同时，本研究设计了两种个性化的、因人而异的外周血血浆中循环肿瘤DNA（ctDNA）检测方法，检测每个患者的ctDNA水平，因为ctDNA已被证明是总体肿瘤负荷的指标，并可预测多个实体瘤适应症的复发和反应。在此事后分析中，研究人员使用了一个探索性终点——派姆单抗和化疗开始后9个月无进展（PFS-9），对于达到PFS-9的患者，每个患者检测的所有变异的平均新抗原变化仍然无法检测到，而大多数未达到PFS-9的患者显示出稳定或增加的新抗原特异性ctDNA分子的数量，不过ctDNA水平的总体变化模式是一致的，由此表明在肿瘤控制的条件下，没有一种新抗原能够逃逸，而在进行性疾病的情况下，所有先前检测到的新抗原都存在于肿瘤再生期。除此之外，研究人员还在治疗前的肿瘤微环境（TME）中观察到与临床反应相关的因素，包括T细胞浸润、主要组织相容性复合体(MHC)II类表达和T细胞受体(TCR)多样性。其中对CD4+和CD8+T细胞的特异性定位的分析表明，CD4+T细胞浸润到肿瘤细胞区域与反应呈正相关，而CD8+T细胞在肿瘤区域外的定位与反应正相关。
进一步地，研究人员通过检测免疫肽召回反应中干扰素γ（IFN-γ）的分泌，评估NEO-PV-01联合化疗和抗PD-1在患者外周血中的总体免疫原性。结果显示，在本试验中，疫苗肽产生免疫应答的百分比在疫苗接种前时间点最小，而在疫苗接种后时间点（第一剂疫苗接种后8周）评估的所有患者中均增加，且产生的免疫反应可持续至少1年，证实NEO-PV-01联合化疗和抗PD-1治疗可诱导新抗原反应性T细胞反应，而且这些反应是新表位特异性的、持续性的，并显示出细胞*性潜能。此外，研究人员分析了循环T细胞对疫苗中未包括的高级别新表位的额外反应，发现在分析的大多数患者中，NEO-PV-01联合化疗和抗PD-1治疗诱导的针对新抗原疫苗表位的具有细胞*性表型的T细胞在杀死肿瘤细胞后可以显示额外的表位，从而增强患者对肿瘤的整体免疫反应，即表位扩散反应，尤其是对驱动基因突变的表位扩散，研究人员在多个患者中观察到突变的KRAS反应。随后，研究人员使用单细胞测序技术组合，包括TCR测序和CITE测序（cellularindexingoftranscriptomesandepitopesbysequencing，可同时检测RNA和细胞表面蛋白的单细胞测序）获得了疫苗诱导的CD4+T细胞的详细转录组和克隆型图谱，比较了接种后患者外周血中新抗原特异性CD4+T细胞（四聚体+）和大部分CD4+T细胞（四聚体-），证实疫苗接种后产生的新抗原特异性CD4+T细胞反应具有激活的效应和细胞*性表型，同时疫苗接种后患者的肿瘤活检也显示出CD4+T细胞浸润显著增加。
图2
综上所述，在这篇非鳞状NSCLCI期试验报告中，研究人员进一步测试了在免疫检查点和化疗联合作为一线治疗的情况下靶向新抗原的效用，证明了个性化新抗原疫苗与标准化疗加派姆单抗联合作为晚期NSCLC一线治疗的可行性、安全性、免疫原性和潜在的临床效益（图2），为进一步的完善个性化新抗原疫苗与免疫化疗相结合作为NSCLC一线治疗的应用提供了新思路。
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