糖尿病增加部分肿瘤风险
大连医院内分泌科主任医师
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常务委员苏本利
现阶段，糖尿病和肿瘤已是世界性的主要致病和致死原因。肥胖患者常同时伴有慢性低活度炎症（比非肥胖者炎症高，比感染性炎症低，这种状态与肥胖持续状态相伴随）及胰岛素抵抗，这些状态在2型糖尿病患者中更加严重。某些肿瘤的患病率明显与肥胖和糖尿病相关。肿瘤患病率及死亡率增加与肥胖和糖尿病患病率增加相伴随。近年来的研究也发现，不同的糖尿病治疗药物与糖尿病患者的肿瘤患病率及预后相关。证据比较充分的是二甲双胍使用者肿瘤患病率及肿瘤预后好于生活方式管理和其他降糖药物，其他降糖药物对肿瘤的作用缺少确凿的证据。
肥胖患者肿瘤患病率高
观察性研究发现，肥胖患者肾癌、胆囊癌、肝癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胰腺癌患病率明显高于非肥胖者。体重指数（BMI）＞25的患者，BMI每增加5，胆囊癌患病率增加1.5倍。其他如食管腺癌和乳腺癌也与肥胖密切相关。而某些恶性肿瘤，如肺癌、头颈部鳞癌、睾丸癌与肥胖无关。
肥胖患者胃减容术在显著实现体重减轻的同时，7年内可减少60%的肿瘤患病率。但是被动减肥患者可能是因恶性肿瘤发生所致。胰高血糖素样肽-1受体激动剂及钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂可以显著降低糖尿病患者体重，但是没有看到肿瘤发病率的减少。因此，虽然都可减肥，但减肥机制不同，其肿瘤患病率和预后可能就不同。
糖尿病可增加部分肿瘤的患病率
与发现肥胖患者肿瘤患病率增加相似，观察发现2型糖尿病患者同样伴随某些肿瘤增加。但是糖尿病与肿瘤患病率之间的关系远比肥胖和肿瘤的关系更加复杂。比如糖尿病诊断前肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症的持续时间、糖尿病相关治疗药物及持续时间等、对照组选择差异等。
目前的研究证实，糖尿病诊断前与乳腺癌和结直肠癌患病率增加有相关性。糖尿病患者肝胆管癌、子宫内膜癌、肝癌、胰腺癌患病率比非糖尿病患者高2倍。这些肿瘤的发生均与肥胖相关。因此，肥胖和糖尿病患者存在着共同的肿瘤发病机制。同时许多研究还发现2型糖尿病患者前列腺癌患病率降低，这也和肥胖密切相关。雄性激素游离睾酮水平降低是肥胖，尤其是代谢性肥胖及2型糖尿病患者典型的伴随表现，但是胰岛素抵抗增加与患有前列腺癌的糖尿病患者恶性程度及预后更差有关。女性肥胖患者雌激素水平增高，这可能与肥胖糖尿病女性乳腺癌增加有关。
还有研究发现糖尿病与某些肿瘤患病率之间的关系存在倒U形关系，糖尿病诊断的1年之内，有些肿瘤患病率增加，有些肿瘤患病降低，糖尿病病程＞7年以上肿瘤患病率降低；年龄＜40岁患者肿瘤患病率低，40～70岁患者肿瘤患病率最高，年龄＞70岁糖尿病患者肿瘤患病率减少。
糖尿病治疗药物与肿瘤关系尚不明确
糖尿病相关治疗显著影响糖尿病与肿瘤患病及预后。多数研究发现，二甲双胍治疗显著降低糖尿病患者肿瘤患病率及其预后，联合降糖方案中含有二甲双胍治疗的患者的肿瘤患病率低及预后更好。
其他降糖药物如胰岛素及磺脲类促泌剂增加肿瘤患病率，吡格列酮减少肺癌、肠癌、胰腺癌患病率，是否与膀胱癌患病增加有关仍存在争议；促泌素（及可促进内源胰高血糖素样肽-1水平的二肽基肽4酶-抑制剂、α糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖转运体2抑制等降糖药物，目前还没有发现其与肿瘤发病增加或减少的证据。
但是，多数随机对照研究（治疗组与对照组匹配差异性更小）没有发现糖尿病治疗与肿瘤患病率增加之间的相关性，即便二甲双胍治疗，在23项随机对照研究中也没有看到可以减少肿瘤患病率，13项胰岛素治疗的随机对照研究没发现胰岛素可以增加肿瘤患病率。
因此，迄今糖尿病治疗药物与肿瘤患病之间的关系仍不明确。
良好的生活方式和科学治疗能改善预后
肥胖、2型糖尿病存在胰岛素抵抗及慢性低活度炎症，患者或多或少表现为内源或外源高胰岛素血症及异常的炎症因子和免疫细胞功能异常。因此，高胰岛素血症通过胰岛素受体及胰岛素样生长因子受体，抑制肿瘤细胞凋亡，进而促进肿瘤生长。肥胖及2型糖尿病患者体内的慢性低活度炎症状态还为肿瘤细胞生长及转移提供了微环境。肥胖及糖尿病患者胰岛素抵抗及高胰岛素血症并非是导致肿瘤发生的原因，而是通过胰岛素的抗凋亡及促生长作用，促进肿瘤的生长及转移。
有研究显示，1型糖尿病肿瘤患病率明显低于2型糖尿病，且1型糖尿病患者肿瘤类型与2型糖尿病肿瘤类型存在显著差异。2型糖尿病患者高发肿瘤是乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、肾癌及甲状腺癌，而1型糖尿病则是胃癌、子宫内膜癌和宫颈癌高发。
总之，糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者，某些肿瘤患病率高于非糖尿病患者。良好的生活方式、主动减肥及二甲双胍治疗可能会减少肿瘤发病及改善其预后。
相关知识
生酮饮食对肿瘤有治疗作用
肿瘤发生机制非常复杂，包括遗传因素、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肿瘤代谢改变、生长代谢微环境及免疫耐受等。饮食控制减肥改善胰岛素抵抗、限制碳水化合物摄入增加脂肪摄入及适当蛋白质摄入的生酮饮食（或生酮治疗），均显示对某些肿瘤有一定程度的治疗作用。
生酮饮食是现在流行的治疗肥胖、糖尿病、心脑血管疾病饮食选择之一，早年有肿瘤研究学者发现，肿瘤细胞代谢特点为在有氧环境下也以葡萄糖酵解获得能量为主。近年来很多营养学家尝试利用生酮饮食进行恶性肿瘤的治疗。
广义上讲所有严格限制葡萄糖摄入的饮食都为生酮饮食。传统的生酮饮食是90%的食物热量来源于脂肪，8%是蛋白质，2%是碳水化合物，脂肪碳水比是4:1，由于这种膳食搭配的依从性非常差，后来发现采用2:1或1:1比例同样可以诱导机体酮体产生，起到一定的生酮饮食的效果，且患者依从性大幅提高。
生酮饮食的前提是严格限制碳水化合物食物的摄入，每日碳水化合物需要控制在小于50克才能发挥生酮作用。一般第一周碳水化合物限制在10克/天以内，第2~4周限制在20克/天，此后2个月限制在30克/天，此后可以根据患者依从性或维持在30克/天或适当增加至50克/天之内。在进行生酮饮食的同时补充多种维生素及微量元素。某些患者对生酮饮食可能会产生或多或少的不适或不良反应，因此，一定要遵从医生指导。这也是为什么说生酮饮食是一种治疗措施，而非单纯饮食模式。
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编辑
董超李娜
值班主任
范宏博
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