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急性髓系白血病大串烧
急性髓系白血病大串烧（）
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变异型毛细胞白血病一例
CMML合集
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
01-03-0病例
今天的病例医院血液科实验室提供！
患者李某某，男，1岁。因“髓母细胞瘤术后1年余，全身骨痛周”入院。患儿1年余前（.07）因头痛头晕伴走路不稳至医院就诊，查CT：小脑蚓部及侧顶叶占位性病变并重度梗阻性脑积水、间质性脑水肿。于-08-19行小脑肿瘤切除术+后颅窝去骨瓣减压术，术后病理示，髓母细胞瘤IV级。术后患儿意识不清，多次撤机失败，转至我院SICU治疗后好转出院。.11医院予放疗30次+替莫唑胺治疗（具体不详），放疗结束后00.01医院就诊，嘱其继续口服替莫唑胺至00.08。周前患儿出现胸骨疼痛及全身骨关节疼痛，至我院就诊，查血常规Hb、plt下降，骨髓细胞形态学口头报告可见肿瘤细胞，影像学可见多发骨质破坏。近一周患儿精神反应可，发热一次，热峰不高，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无牙龈出血。外周血常规和生化检查如下：
细胞形态学检查
老师们的讨论
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，1岁。主诉：髓母细胞瘤术后1年余，全身骨痛周。病史：(略)。血常规：白细胞4.45×10^9/L，血红蛋白99g/L，血小板43×10^9/L。体格检查：患儿精神反应可，发热一次，热峰不高，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无牙龈出血。图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，胞核可见折叠、凹陷、切迹，染色质疏松，核仁1－3个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝色，浆质不匀，易见空泡、空晕，可见核穿孔现象，偶见细胞嵌套现象，图片中偶见成熟阶段粒细胞，幼红细胞未见，血小板少见，粒、红、巨三系受抑，图片形态、血常规结合病史及全身骨疼，考虑髓母细胞瘤骨髓浸润，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
高晓鹏-医院：
青少年儿童，病史明确，髓母细胞瘤术后一年余，胸骨痛及全身骨关节疼痛，影像多发骨质破坏且高钙，溶骨严重；血红蛋白和血小板下降；肝肾功异常，尤其LDH明显增高。这个年龄的孩子骨质破坏如此严重往往考虑转移癌：尤文氏肉瘤或者神经内分泌肿瘤，所以首先考虑原来肿瘤复发且转移骨髓可能。肿瘤指标需要查。
髓母细胞瘤是好发于儿童颅内恶性肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一，起源于胚胎残余细胞或者说是中枢神经系统的原始多能细胞，可发生脑部任何部位，最容易在小脑蚓部发生！症状主要是小脑病变相关的共济失调：复视、视力模糊、步态不稳，伴有头痛头晕、颈项强直、歪脖子、呕吐等。
再看今日图片细胞，多散在分布，像是髓系原始细胞，但是染色质细致度不够，有点奇怪又像神母瘤的染色质，没有纤维丝，所以第二肿瘤神母不考虑；尽管LDH很高，异常细胞胞浆有蜂窝空泡，伯基特淋巴瘤也不考虑，胞浆有空泡的转移癌也是常见的。再就是今日细胞图有一幅图很特殊，有细胞嵌套现象，嵌顿卡壳表现，这个也是转移癌尤其小细胞癌能看到。所以不考虑化疗引起的第二肿瘤AML，大胆猜测髓母细胞瘤复发侵犯骨髓。
骨髓报告：见大量异常细胞，结合病史，考虑肿瘤骨髓广泛浸润。请结合肿标、骨髓活检、免疫分型等确诊。
关丽芬-广东医院：
今天的病例患者男，1岁。
1.病史：髓母细胞瘤术后1年余；
.症状：因周前患儿出现胸骨疼痛及全身骨关节疼痛，影像学可见多发骨质破坏。未见B症状等
3.血常规示贫血，血小板减少。生化结果示肝、肾、心功均有损害，血钙升高，LDH明显升高。
4.骨髓涂片见粒系红系受抑制，血小板减少。异常细胞比例增高，此类细胞核质比大，个别形态像髓系原始细胞，但胞浆颜色偏深蓝；个别有空泡穿凿样，但总体看不大像伯基特淋巴瘤，还可见异常细胞嵌顿现象，为肿瘤细胞特征，积极寻找是否有堆状分布。
结合病史，与第一肿瘤时间相隔一年，不考虑治疗相关的第二肿瘤，还是考虑为髓母细胞肿瘤骨髓广泛浸润。
病史真的很重要，如果没有病史的提供可能又要复杂一点了。
*兴琴-陆**医医院（医院，重庆）：
今日病例：1、病史分析：患者1岁男性儿童，患者一年余前诊断髓母细胞瘤并行切除术，并进行多次化疗和药物治疗，近周患者出现全身骨痛，影像学可见多发骨质破坏。以上临床要想到肿瘤骨髓浸润可能。、血常规分析：血常规白细胞正常，贫血，血小板减少，生化肝功能异常，LDH明显增高，高钙，与骨质破坏程度有关3、形态分析：异常细胞增多，该类细胞大小不等，胞浆少，部分细胞可见空泡，核椭圆或有折叠，凹陷，核染色质细致，核仁较清楚，偶见一异常细胞未完全吞噬另一个肿瘤细胞(同类相食现象？嵌套现象？）。尾部有偏退化的异常细胞。该类细胞考虑外来细胞，即转移癌细胞。4、综上考虑：考虑肿瘤骨髓浸润，建议骨髓活检，免疫分型及分子生物学检查。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是
/p>
细胞形态诊断/p>
1.肿瘤细胞骨髓转移.
.请结合临床，完善细胞化学染色，骨髓活检。
分析如下/p>
1、简要病史分析：患者男，1岁。因“髓母细胞瘤术后1年余，全身骨痛周”入院。
患儿于.08.19行小脑肿瘤切除术+后颅窝去骨瓣减压术，术后病理示，髓母细胞瘤IV级。术后予放疗30次+替莫唑胺治疗。
周前患儿出现胸骨疼痛及全身骨关节疼痛入院，查血常规Hb、plt下降，骨髓细胞形态学口头报告可见肿瘤细胞，影像学可见多发骨质破坏。说明有复发的可能。
.骨髓细胞形态学显示：片中散在出现了一类异常细胞，该类细胞大小不一，部分偏大，呈圆形、椭圆形或不规则形；胞浆量较少，染深蓝色，部分有空泡；胞核较大，呈圆形或椭圆形，部分折迭、凹陷，染色质较细致，核仁隐约可见1-个。
该类异常细胞，综合临床、病史特点可判读为肿瘤细胞。
故该患者可诊断为：肿瘤细胞骨髓转移，请结合临床，完善细胞化学染色、骨髓活检。
张建富老师评析
今日病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.肿瘤骨髓转移.建议结合临床及相关检查。（二）免疫分型:仅做了神经母细胞瘤微小残留，未见异常细胞。这不是针对髓母细胞肿瘤，因此，无临床意义。1、简要病史分析：
患者1岁，男性，患儿1年余前（因头痛、头晕伴走路不稳至医院就诊，查CT：小脑蚓部及侧顶叶占位性病变并重度梗阻性脑积水、间质性脑水肿。行小脑肿瘤切除术+后颅窝去骨瓣减压术，术后病理示，髓母细胞瘤IV级，诊断明确。后医院予放疗30次+替莫唑胺治疗（具体不详），放疗。周前患儿出现胸骨疼痛及全身骨关节疼痛，说明患者有复发和转移可能。当然也不排除存在治疗相关白血病可能。、血常规分析：
血常规白细胞正常，贫血，为正细胞正色素贫血，血小板减少，生化肝功能异常，LDH明显增高，高钙，与骨质破坏程度有关。贫血、血小板减少、肝损、骨质破坏均于疾病进展有关。3、形态分析：
异常细胞增多，该类细胞大小不等，胞浆少，部分细胞可见空泡，核椭圆或有折叠，凹陷，核染色质偏粗，核仁较清楚，偶见一异常细胞未完全吞噬另一个肿瘤细胞，即嵌套象。尾部有偏退化的异常细胞。该类细胞考虑外来细胞，即转移癌细胞。4、综上所述
考虑肿瘤骨髓浸润，建议骨髓活检，免疫分型等相关检查。
注意1.患者治疗中采用了烷化剂和放疗，必须警惕治疗相关白血病，由于治疗时间较短，可暂不考虑。但必须警惕第二肿瘤可能。因此，必须经结合免疫分型及其他检查加以鉴别。.肿瘤细胞不是白血病细胞，免疫分型可能无能为力。若要明确诊断，必须行骨髓活检加免疫组化。可惜的是该患者未行骨髓活检。
细胞化学染色：
1.POX染色：异常细胞阴性
.PAS染色：异常细胞阴性
检查报告：
01-03-03病例
今天的病例讨论如下，
1、仲某某，男，81岁，因“纳差乏力半月余，血小板减低两周”入院。
、患者半月前因纳差、乏力伴间断呕吐于01-5至医院住院治疗，住院期间予补液、输血、营养支持等对症支持治疗，多次复査血常规示Hb波动于51~57g/L，PLT波动于35~57×10^9/L，患者症状未好转，并出现意识障碍，患者家属为求进一步诊治遂至我院急诊就诊，头颅CT：双侧额叶及基底节区低密度影，腔梗灶可能。左侧乳突炎。双筛窦及上颌窦炎症。予积极输血、升板、抗感染、护肝等对症支持治疗，并请血液科会诊。平素身体差，年行前列腺癌术。
3、体格检査：皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及。
细胞形态学检查：
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老师们的讨论
罗文进-医院：
今日病例：
患者老年男性，既往有前列腺癌病史并行手术治疗。现纳差乏力血小板减少两周入院，并逐渐出现意识障碍，实验室检查示重度贫血及血小板极度减低，结合临床表现考虑与之前肿瘤疾病进展相关。
外周血及骨髓细胞涂片：可见成堆出现的异常细胞，该类细胞胞体大，胞质量丰富呈云雾状灰蓝色，胞质边缘不清，细胞与细胞之间可有共浆，部分胞质可见吞噬成熟红细胞，胞核圆形或不规则形，核染色质粗糙，核仁多为1个深蓝色大而明显。
结合患者病史考虑肿瘤骨髓转移，建议结合临床及相关检查。
刘岚-四川医院：
老年男性，造血系统疾病症状，血涂片及骨髓涂片可见一类异常细胞，核仁似红细胞大小多见，恶性细胞。前列腺癌骨转移？建议完善免疫组化及骨髓活检等相关检查。
徐蕾-江苏医院：
今天的病例，患者老年男性，重度贫血，血小板减低，年前明确诊断前列腺癌，假如有放化疗两系减低到好解释，但是病史没有提及，住院期间对症支持治疗，症状未好转，现在肝损，LDH明显增高，并出现意识障碍，头颅CT：腔梗灶可能，可能和血小板减低有关。全身浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及。
血涂片片尾处可以看到一个退化的异常细胞。建议骨髓检查。
骨髓涂片：阅片可见成堆出现的细胞团，该类细胞胞质量丰富，边界不清，共浆，核大小不一，核染色质较粗，核大深染。咋看会想到巨核多分叶，巨核多分叶核虽核大小不等，但是有核丝相连。又想到破骨细胞，破骨细胞核虽大小不等，但无核丝相连，都是单个的，边缘清楚，可见拖尾，以上两个都不像。结合形态该类异常细胞具有三大，三深，三千的特点，结合临床表现及病史考虑肿瘤骨髓转移，建议结合骨髓活检，免疫分型等相关检查。
陈锐-医院：
今日病例，老年男性。因乏力纳差半月余就诊。患者半月前出现纳差、乏力、呕吐，于医院对症诊治，效果不佳，多次复查血常规示贫血及血小板减少。这些临床表现提示患者很可能是恶性血液系统疾病。后患者至省院就诊，CT示脑梗并伴炎症表现，予对症治疗。体格检查无特殊。血常规示：白细胞计数及分类大致正常，贫血，血小板减少。患者年行前列腺癌术，这是个重要的关键词。我们应该想到是否是肿瘤浸润？而且贫血，血小板减少符合肿瘤骨髓浸润的临床表现。阅片，见一类异常细胞，细胞大，圆形或不规则形，可见凹陷，折叠，染色质粗，共浆，多呈团分布，核仁清晰可见。胞浆云雾状，边界不明显。结合病史及及细胞形态，考虑为肿瘤骨髓转移。建议结合PET-CT、骨髓活检，免疫分型及相关检查综合诊断。
薛林-江苏医院：
今日病例，老年男性。因乏力纳差半月余就诊，血常规示贫血及血小板减少。这些临床表现提示患者很可能是恶性血液系统疾病，患者年行前列腺癌术，片中见一类异常细胞，细胞大，圆形或不规则形，可见凹陷，折叠，染色质粗，共浆，多呈团分布，核仁清晰可见。胞浆云雾状，边界不明显。结合病史及及细胞形态，考虑为肿瘤骨髓转移，建议完善相关检查！
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是/p>
细胞形态学诊断/p>
1.肿瘤骨髓转移
.建议结合临床及相关检查
该患者未住院，因此其他检查未做。
1.简要病史分析，
患者为老年男性。半月前因纳差、乏力伴间断呕吐于01-01-5至医院住院治疗，住院期间予补液、输血、营养支持等对症支持治疗，多次复査血常规示Hb波动于51~57g/L，PLT波动于35~57×10^9/L，患者症状未好转，并出现意识障碍，遂至我院急诊就诊，年行前列腺癌术，病史中未提及放化疗史，但有一点必须注意患者前列腺癌已达三年以上，同时大家也明白前列腺癌骨髓转移的比率也非常高，因此该患者贫血和血小板减少及意识障碍均提示患者前列腺癌转移，包括骨髓和脑转移等。
.血常规分析：
白细胞总数正常，贫血，且为正细胞正色素贫血，血小板减少，机器分类大致正常。此外周血常规无特异性。急性白血病、AA和肿瘤引起骨髓抑制均有可能，由于患者3年前诊断前列腺癌，因此，现在的外周血常规与前列腺癌关系更大。
3.生化检查，
示肝功能受损，低蛋白，LDH增高。说明疾病出现进展。肿瘤指标大家看是不是与复发和或转移高度相关。
4.细胞形态分析：
骨髓有核细胞增生低下，可能为干抽，骨髓中可见单个或成堆分布共浆的异常细胞，该细胞胞体较大，胞浆量多，云雾状，核大小不一，圆形，双核，多核，共浆，核染色质粗糙，可见清楚的蓝色核仁，排列紊乱，呈砌墙样改变。基本具备了肿瘤细胞的三大，三深，三千的特点。片尾偏退化的异常细胞往往更是肿瘤细胞的特点，肿瘤细胞也往往分布在骨髓涂片边缘与尾部。注意该细胞还需要与多核巨核细胞，破骨细胞，组织细胞等鉴别。
5.综上考虑：
肿瘤骨髓浸润，建议骨髓活检。
各类检查报告：
01-03-04病例
一、病史
患者钱某某，男性，68岁，因“两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0余天”入院。患者0余天前因两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛，01-01-14外院CT示：两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影，右肺见结节样高密度影，纵膈居中，纵膈内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸腔内未见明显液体密度影。有食欲减退，无发热、寒战，无胸闷、胸痛。为求进一步诊治，收住入院。自发病来，食纳、睡眠较差，小便可，有便秘，体重近一月减轻7kg左右。有高血压病史7年余，口服利血平，血压控制可。
体格检査：皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及。
二、细胞形态学
左右滑动查看细胞分类
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老师们的讨论
严妍-江苏医院：
1.病史：患者0余天前因两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛，01-01-14外院CT示:两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影，右肺见结节样高密度影，提示可能肺部有占位可能！自发病来，食纳、睡眠较差，小便可，有便秘，体重近一月减轻7kg左右。也在提示恶性疾病可能。
.血常规：3系及白细胞分类基本正常。
3.生化：肝脏蛋白合成能力下降，有无肝脏方面的肿瘤转移？ALP在非生长期或孕期异常升高多提示恶性肿瘤存在可能。
4.肿瘤标志物：应该考虑肺部相关肿瘤标志物的全套检查，同时加做肝胆胰腺方面肿瘤标志物，以尽早发现有无转移！
5.髓象：见大量异常细胞，细胞体积大，轻度大小不一，呈圆形或卵圆形；胞浆量中等至丰富，嗜碱呈蓝色；胞核呈圆形或卵圆形，染色质偏粗糙，核仁隐约可见1-3个。该类细胞成团成簇，可见共浆表现。
综合考虑：骨髓转移癌可能，建议进行流式、病理，免疫组化进一步分析诊断！
常晓鹏-医院：
今日病例，患者男，68岁，两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0余天。CT提示两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影,右肺见结节样高密度影。食欲减退，无发热，寒战，无胸闷、胸痛。体重近一月减轻7kg左右。皮肤黏膜无皮疹,无出血。全身浅表淋巴结无肿大,肝脾未触及。血常规检查轻度贫血，生化检查肝损，超敏CRP升高，低蛋白血症，LDH升高。外周血及骨髓涂片可见异常细胞，所见细胞胞体大，胞核大，核仁大，核染色质粗糙，可见双核细胞；胞浆量多，呈云雾状边缘不清，可见共浆现象，细胞成团聚集可见，符合肿瘤细胞三大，三深，三千特点。结合细胞形态考虑肿瘤细胞骨髓转移，建议完善骨髓活检、免疫组化、免疫分型及分子生物学检查。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0天。老年人肢体疼痛或关节疼痛均因引起重视，MM或转移癌都有可能。CT示:两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影,右肺见结节样高密度影,体重近一月减轻7kg，不明原因的消瘦，以上均提示有恶性疾病的可能。血常规白细胞正常，贫血，血小板正常。生化ALP明显增高，转移癌常会增高。异常细胞形态：单个或成簇分布，胞体较大，胞浆灰蓝色，有空泡，部分胞浆融合，核圆形或欠规则，核染色质粗糙，可见蓝色核仁。综上考虑，骨髓转移癌，建议骨髓活检，免疫分型等检查，建议寻找肿瘤原发病灶。
关丽芬-广东医院：
今天的病例患者，男性，68岁，因“两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0余天”入院。
1.CT示：两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影，右肺见结节样高密度影，存在实体肿瘤可能.
.无发热胸痛，自发病来,食纳、睡眠较差，小便可，有便秘，体重近一月减轻7kg左右，存在消耗性疾病特性。
3.血常规示轻度贫血，余无明显异常，炎症指标升高，中性分类增高，为一般情况。
4.生化检查见ALP明显增高，该指标一般是小孩生长发育期生理增高，老年患者该指标明显增高要警惕恶性疾病，LDH也见升高，胆固醇减低。
5.骨髓涂片见粒红系受抑制？形态未见异常，见一类异常细胞，胞体大，单个或成堆分布（尤其是片尾），胞质量多色蓝，边缘呈云雾状，易见细胞之间相互融合，核大核染色质粗糙，核仁大而易见，符合张老师讲的肿瘤细胞呈三大、三千、三深的形态特点。
结合肿瘤标志物检测，本例考虑肿瘤骨髓转移，进一步结合影像及病理活检、免疫组化等。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例：患者钱某某，老年男性，因两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0余天，入院。患者0余天前因两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛。外院CT示:两肺见囊柱状低密度影及少许点片状高密度影,右肺见结节样高密度影,纵膈居中,纵膈内未见明显肿大淋巴结影,双侧胸腔内未见明显液体密度影。有食欲减退症状。体重近一月下降明显，其余体格检查无明显异常。血常规示：超敏反正蛋白明显增高，与肿瘤、炎症等非特异性相关，同时伴有贫血，生化检查提示肝功能损害、低蛋白血症，LDH增高。细胞形态：可见一类异常细胞，体积明显大于正常骨髓来源的血细胞，可见双核，核染色质粗糙，染色深；胞浆边缘不规则，有破碎感、撕裂感，无颗粒，可见空泡；排列呈“砌墙”样，有共浆现象，总体符合肿瘤细胞特征，可诊断为肿瘤骨髓转移，建议骨髓活检。此患者出现的肝功能异常，低蛋白血症，高LDH，贫血，体重减轻等均与肿瘤有关，而全身多发的骨痛，则与肿瘤细胞侵犯骨髓有关。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:细胞形态学诊断:1.肿瘤骨髓转移.建议结合临床及相关检查。由于医院治疗，因此未做其他实验室检查及病理活检，无法确定肿瘤性质及来源。根据临床表现多考虑肺癌骨髓转移。不过根据患者肿瘤检测报告，即NSE并未见明显增高，肺癌多NSE明显增高，因此，不排除其他肿瘤骨髓转移，肺部的表现为感染引起。1、简要病史分析：
患者老年男性,68岁,两侧胸部疼痛伴左侧大腿疼痛0余天，老年人以胸部或腰部疼痛就诊需要注意多发性骨髓瘤或转移癌或白血病。当然要看是不是骨骼疼痛。CT示:两肺见少许点片状高密度影,右肺见结节样高密度影,纵膈内未见明显肿大淋巴结影，考虑患者有肺部实体瘤。患者体重近一月减轻7kg左右，体重减轻如此迅速，表明患者恶性疾病可能性最大。、血常规分析：
白细胞正常，单纯小细胞性轻度贫血，老年人除出现缺铁表现需要注意肿瘤的发生，血小板正常，分类中性粒增高，c反应蛋白增高，提示合并有感染可能，生化示低蛋白血症，LDH增高，疾病的进展可能。3、形态分析：
骨髓有核细胞增生偏低，骨髓中可见单个或成堆分布共浆的异常细胞，该细胞胞体巨大，胞浆量多，外形不整，偏蓝，云雾状，可见细小空泡，核大，深染，圆形，可见双核，细胞间排列紊乱，呈砌墙样改变，共浆明显，嵌套现象。核染色质粗糙，可见清楚的蓝色核仁。符合肿瘤细胞“三大，三深，三千”特点，该类细胞为转移癌细胞。4、综上考虑：
肿瘤骨髓浸润，建议结合临床，完善骨髓活检，肿瘤标志物等以明确肿瘤细胞性质及来源。
细胞化学染色：
检查报告：
01-03-05病例
一、病史
1、患者湛某某，男性，年龄5岁，因“胸背部疼痛3月余”入院。、患者3月前无明显诱因下出现胸背部疼痛，呈酸胀痛，受压明显，端坐未感疼痛，难以入睡，受压时NRS评分6-7分。于我院门诊就诊查00-11-1多排CT(颈部＋胸部＋全腹部）直接增强，印象及建议：右侧甲状腺低密度灶，左肺上叶、右肺中叶炎症。肝脏见类圆形低密度影。肝脏小囊肿。双肾小囊肿。PET/CT示：胸椎体形态正常，骨质未见破坏及硬化征象，放射性轻度浓聚，考虑陈旧性外伤性改变可能。腰椎内固定术后表现。脊柱轻度退变。现为进一步治疗至我院就诊，门诊以“疼痛，NOS”收治入院。病程中，患者无畏寒发热，近期体重无明显增减。有“腰椎内固定”手术史。3、体格检查：全身皮肤黏膜无*染、紫绀、出血点、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。
二、细胞形态学
左右滑动查看细胞分类
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老师们的讨论
医院-卢晓：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.肿瘤骨髓转移.
.请结合临床，建议完善骨髓活检等相关检查。
分析如下:
1.简要病史分析：患者中老年男性,因“胸背部疼痛3月余”入院。
纵现整个病史，以胸背部疼痛为首发症状，受压明显，NRS评分6-7分。CT(颈部＋胸部＋全腹部）直接增强示：右侧甲状腺低密度灶，左肺上叶、右肺中叶炎症。肝脏见类圆形低密度影。PET/CT示：考虑陈旧性外伤性改变可能。但是疼痛NOS就是最大的阳性体征，有良性疾病，恶性疾病皆可引起，故需进一步检查明确。
.实验室检查：血常规、生化检查各项目未见明显异常。肿瘤标志物检查示：Ca7-4、NSE升高，但是对应的靶器官消化道、肺组识，是否存在恶性肿瘤的嫌疑，需综合判断。
3.细胞形态分析：骨髓有核细胞增生偏低，骨髓中可见单个或成堆分布共浆的异常细胞，部分可见腺腔样排列，该类细胞胞体巨大，呈圆形、椭圆形或不规则形；胞浆量丰富，偏蓝，云雾状；胞核大，呈圆形、椭圆形，染色质深染，粗糙，可见清楚的蓝色核仁。细胞间排列紊乱，呈砌墙样改变，共浆明显，嵌套现象。
整个细胞及细胞团基本具备了肿瘤细胞的三大，三深，三千的特点。
4.综上考虑：肿瘤骨髓转移，请结合临床，建议完善骨髓活检及相关检查。
医院-温凌玉：
今天的病例患者男，5岁。主诉：胸背部疼痛3月余。病史：(略)。血常规：白细胞6.40×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板38×10^9/L。体格检查：全身皮肤黏膜无*染、紫绀、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。骨髓图片可见呈巢状分布的细胞团，此类细胞胞体轻度大小不等，胞核圆、类圆形，染色质疏松，呈粗丝网状结构，有厚度感，核质不均，核仁1－3个，深染，胞浆量适中或丰富，呈蓝、灰蓝色，浆中可见粉尘样嗜天青颗粒，偶见吞噬血细胞现象，此类细胞胞浆边缘不整，有明显的共浆现象，形态结合临床病史考虑骨髓转移瘤方向，后结合影像学检查，完善肿瘤标志物及骨髓活检、免疫组化、染色体、基因检查，综合分析诊断。
医院-高晓鹏：
中老年男性，不明原因的疼痛就诊，三个月胸背部疼痛，酸胀痛，受压明显，影响睡眠，不能忍受，首先要考虑神经炎、神经压迫、有无颈椎胸椎突出、脊髓实体瘤等，CT、MRI查不出来啥病因：甲状腺、肝脏低密度影，肝脏肾脏都有小囊肿，PET/CT最好要做。患者除了疼痛，体格检查、血常规、生化全套基本正常，但是肿标CA7-4、NSE增高，鉴于仪器检查找不到肿标增高的病灶所在，骨髓穿刺也是辅助的检查手段。
骨髓图片低倍镜下发现端倪，增生活跃，成团分布的细胞团多见，油镜下该类细胞乍一看有神母的感觉，又不一样，骨髓涂片出现大量、密集成片的细胞，需要考虑骨髓转移瘤，淋巴瘤很少这样的排列。该类细胞三个以上聚集呈堆或菊花团状排列，胞浆融合，细胞成分表现为单一性，属于同一类细胞聚集，核仁深蓝，胞核砌墙或镶嵌状排列，其中有血小板和红细胞粘附，这个和骨髓造血岛不一样，所以骨髓报告：骨髓转移癌。还需要骨髓活检免疫组化神经源性肿瘤及腺癌肿瘤标记NSE、CgA、SYN、S-、CEA等阳性进一步支持形态学诊断。
医院-陈锐：
今日病例，中年男性，因胸背部疼痛三月余入院。患者三月余出现胸背部疼痛，难以入睡。做CT示：右侧甲状腺低密度灶，肺部感染，肝脏见类圆形低密度影。肝，肾出现囊肿。PET/CT未发现明显异常。体格检查无特殊。血常规，生化结果正常。肿瘤标志物74及NSE升高。结合病史，需要排除神经内分泌癌。阅片，见部分成团细胞，胞体大，共浆，胞核类圆形或稍不规则形，染色质粗，分布不均，核仁大而明显，胞浆丰富，云雾状。符合肿瘤细胞三大，三千，三深的特点。故结合病史及细胞形态，考虑为肿瘤骨髓转移。需要结合影像学，骨髓活检及组化综合诊断。
陆**医大学医院-*兴琴（重庆）：
今日病例：
1、患者中年男性，胸背部疼痛3月余，病程较长，考虑恶性疾病可能。多排CT(颈部＋胸部＋全腹部）直接增强，印象及建议：右侧甲状腺低密度灶，左肺上叶、右肺中叶炎症。肝脏见类圆形低密度影。肝脏小囊肿。双肾小囊肿。PET/CT示：陈旧性外伤性改变，腰椎内固定术后表现。脊柱轻度退变。未提示恶性肿瘤。
、血常规：数值及分类都正常，生化检查均正常，肿瘤标志物指标轻度升高，未＞10倍，临床意义不大。以上实验室检查无特异性。
3、形态分析：骨髓低倍镜和油镜下均见一类成堆分布的异常细胞团，该类细胞胞体大，胞质量丰富呈灰蓝色云雾状，细胞间共浆明显，胞核大，多核，圆形椭圆形，核染色质粗糙，可见蓝色核仁。该类细胞为转移癌细胞。
4、综上考虑：肿瘤骨髓转移，建议结合临床及相关检查，明确肿瘤来源。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:细胞形态学诊断:1.肿瘤骨髓转移.建议结合临床及相关检查本周均为肿瘤骨髓转移，大家看有几个是在搞清楚原发灶的，即肿瘤细胞性质与来源清楚的。
今天的病例讨论我不做过多赘述，群里的老师诊断没问题，均给出了明确诊断？因此仅就本周肿瘤骨髓转移作以下说明。1.骨髓只要能诊断肿瘤骨髓转移就可以了，至于肿瘤细胞性质与来源就要交给临床了，如果患者某处有肿块，且能外科切除或穿刺活检，病理报告才是最重要的，也是搞清楚肿瘤细胞性质与来源的金标准。.骨髓细胞形态学诊断为何只写肿瘤骨髓转移，建议结合临床及相关检查，而不写建议免疫分型，这里请各位记住，免疫分型对骨髓外异常细胞骨髓浸润或转移无能为力。包括实体瘤和部分淋巴瘤。活检及免疫组化是诊断的金标准。3.我每次发的细胞形态大家均能明确辨识，那我要问假如让你去在大海中去寻找少滴可怜的异常细胞，即大海中去捞针，你能给出明确而精准诊断吗？我可以说未必！4.临床上送检的骨髓不管临床送检的意图，你均能主动，也就是说毫不犹豫的去寻找髓外异常细胞呢？也未必！我此时要说的是不管临床送检骨髓意图如何，你在计数全片巨核细胞总数时应想到有无肿瘤细胞。若在计数全片巨核细胞时见到聚集出现和或成堆出现的细胞时，你必须转换成油镜加以辨识是正常细胞团，还是异常细胞团，如果你不转换，记住有时一张骨髓涂片中成团的肿瘤细胞非常少，过了这个村就没有这个店了，此时你漏诊了，你还不以为然，那就大错特错了。5.你是否观察了全片，是否注意了骨髓涂片的边缘与尾部，尤其你有无注意骨髓取材欠佳的患者，有时你会说临床医师技术差，没取到骨髓，即骨髓稀释或部分稀释者，光想别人有问题，你在此时有没有想到这样的骨髓中有异常细胞，即肿瘤细胞呢？我说个例子，这是0年前的事，我的进修生，有一个患者做了5次骨髓穿刺，当天连续，我可以说，换现在可能吗？当该患者做到第五次时，我的进修同学告诉我，张老师该患者已经做了5次了，都是骨髓稀释，怎么办？要不要在做？我非常吃惊！当时也非常生气，但没有发作，我仅说，把5次的骨髓拿给我看看，不看不知道，一看吓一跳，骨髓是稀释了，但每次都骨髓涂片的边缘与尾部均可以见一堆至两堆肿瘤细胞，也就是说从第一次开始均能给患者一个明确诊断。若能给患者明确诊断，你管他稀释不稀释呢。这可是个深刻的教训。群里的你从今天起，还会犯这样的低级错误码？6.对于稀释或部分稀释的骨髓你瑞吉氏染色几张涂片呢？一两张可能找不到异常细胞，你有没有再染几张呢？7.对于临床已明确诊断的肿瘤，未化疗，你肯定晓得帮临床积极去寻找有无骨髓肿瘤转移，这个没问题，一般也不会漏诊和误诊。8.对临床已诊断明确的肿瘤，且行放化疗者，而且已有了一至两年时间，且用了烷化剂和或拓扑异构酶者，你会不会系想到肿瘤骨髓转移。二想到治疗相关的MDS和或AML呢？即治疗t-MDS和或t-AML。比如大家常见的乳腺癌t-AML。9.诊断儿童ALL时，你有没有想到神经母细胞瘤呢。10.不管何时何地，不管临床为何行骨髓检查，你都应该想到肿瘤骨髓转移，有时肿瘤细胞就那么一两堆，尤其重视骨髓稀释或部分稀释的骨髓。这就是今天我为何发一张低倍镜图的目的。只要你能做到以上几点，肿瘤骨髓转移，我可以不知道其性质和来源，你均能给出明确诊断。外来细胞与骨髓中细胞总是不一样的。还有很多话要说，因篇幅和时间，就说到这里，供你参考和借鉴。漏诊误诊是细胞形态学者的大忌！不是别人比你厉害，而是你没注意细节。细节决定成败。
检查报告：
主编
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，主管技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次形态学竞赛并数次获奖。
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