大医论道高峰教授ldquo灯火阑珊 [复制链接]

免疫治疗为肿瘤患者迎来了曙光。药品研发的深入探索，医者精细化的全程管理，医术与人文的结合，才能为患者带来长生存的希望。作为民族品牌的优秀创新免疫治疗药物，替雷利珠单抗在肺癌领域的前瞻性探索和真实世界临床都已留下了深刻的印迹，并在继续为更多患者创造生命的奇迹。为了让广大临床医生用好免疫治疗的“武器”，提升肺癌诊疗管理水平，中国医学论坛报社携手百济神州公司特设“大医论道”系列访谈，围绕临床病例，聆听肿瘤专家的大医心路，分享诊疗经验，传递免疫治疗力量。本期医院（医院）高峰教授分享一例晚期小细胞肺癌（SCLC）患者治疗故事。

采访实录

高峰教授

主任医师

医院肿瘤内三科主任

中国老年肿瘤学会放疗专委会常务委员

中国精准医学与肿瘤MDT专委会肿瘤临床协作组常务委员

黑龙江省医学会理事

黑龙江省医学会肿瘤专业委员会委员

黑龙江医学会省肺癌、肿瘤姑息治疗专业委员会常务委员

黑龙江省医师协会理事

黑龙江省医疗保健国际交流促进会肿瘤精准医疗

放疗专业委员会副主任委员

医院学会呼吸病学专业委员会常务委员

师磊主治医师

医院肿瘤三科

黑龙江省慢性病管理学会肺癌专业分会常务委员

黑龙江省医促会放射治疗学分会委员

黑龙江省慢病学会肿瘤精准医学专业委员会委员

黑龙江省慢病学会肿瘤热疗委员会委员

亚洲冷冻治疗学会委员

高峰教授团队日常讨论工作

高峰教授与俄罗斯小患者合影（照片已获许可）

“灯火阑珊”的瘤种，寻寻觅觅的光亮

随着靶向和免疫治疗时代的发展，非小细胞肺癌疗效突飞猛进，患者的总体无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）水平显著改善，成为众多瘤种里精准治疗的典范。然而，SCLC系统治疗却步履艰难，在免疫治疗加入以前，几乎已40年没有增加新的方案。其中广泛期SCLC近年来新增了PD-L1单抗联合化疗标准治疗，中位OS有了2个月左右的延长，尽管仍远未满足医生的期望和患者的需求，但也代表着SCLC治疗进步有了良好的开端。其他多种免疫治疗药物也正在积极地探索之中。

本文分享的ⅣB期SCLC中年（47岁）患者病例，我们基于已有的循证医学证据、同时兼顾药物安全性和患者的经济承受能力，采用替雷利珠单抗联合标准化疗，获得了快速、明显的缩瘤效果，目前仍在持续治疗中，有望更多生存获益。这也实现了我们的初衷——让患者在安全的前提下，享受到高性价比的治疗，享受到民族药企腾飞、医学进步的成果，尽可能帮助患者活得更长、活得更好。

一体化综合诊治，一站式高效医疗

与众多患者一样，此例患者也是慕名而至。本科医院的良好平台，已发展成为集多种先进诊疗技术于一体的全国知名的肿瘤综合诊治中心。以肺癌为例，诊断方面，我们可开展经皮肺穿刺活检（直径≥3mm的病灶都可取病理学标本）；也可开展超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA），气管内、气管旁和外周病灶均可活检；此外，还可经内窥镜进行胸膜活检及局部治疗。由此，无论是初诊还是治疗期间必要的再次病理学检查，我们都能一站式完成，提高了效率，缩短了耗时，也大大减少了患者的辗转奔波。

为患者进行支气管镜检查

治疗方面，除各类系统治疗手段以外，本科室还融合了多种局部治疗技术。放疗作为核心技术，无论常规放疗还是立体定向体部放疗（SBRT）、粒子植入内放疗等均可日常开展；此外还有针对各部位局部病灶的毁损性治疗，如γ刀、氩氦刀、射频消融等。丰富、集中的诊治手段也是吸引患者远道而来的重要原因之一，通过各种技术的有机结合运用，我们能够为患者提供全方位的诊治策略，使医疗效率最大化、患者获益最大化。

医生期盼源自领域进展的信心，患者渴求“遇见”长生存的幸运

帮助患者和家属接受确诊肿瘤的事实、并树立起积极治疗的信心，是肿瘤科医生最希望做到、却也很困难的事情，尤其是对于领域进展缓慢、疗效尚不理想的瘤种。确诊肿瘤对于绝大多数患者和家属而言，都是缺乏心理准备的，短时间内可能集中爆发各种各样的情绪波动和精神压力：为什么没有早点检查发现？还能活多长时间？治疗会遭受多大痛苦、花多少钱等等。特别是罹患SCLC这类预后差的瘤种，患者可能通过上网检索，了解到疾病的总体预后信息，更易加重消极情绪。

因此，医生的专业疏导至关重要，尽管我们也常常倍感无奈和遗憾。诸如非小细胞肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等这些长生存机会更大的瘤种，鼓励患者时我们也有更充分的信心，能够为患者客观地描绘出更具希望的未来。SCLC则不然，尤其是广泛期SCLC，医生也一直在翘首盼望突破性治疗方案的出现。我们需要努力地鼓励患者和家属不要放弃，尽可能地去争取更长的生存期，用既往的真实病例、用免疫治疗带来的希望，使患者和家属积极面对、合理预期。

抓住免疫治疗的曙光——为生命奋力一搏的力量

免疫治疗为SCLC带来的最大希望是可能获得5年甚至10年的长生存，这对于晚期患者是非常惊喜的疗效，也是我们追求的目标。如何通过有效的联合治疗策略，将免疫治疗的作用充分发挥，是研究和实践的重要方向。

此例患者完善血清肿瘤标志物、影像学、病理学等检查后，确诊为ⅣB期SCLC，已经合并肝脏和颅内多发转移，肿瘤负荷重。根据最新的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，对于伴脑转移、无症状的广泛期SCLC初始治疗，PD-L1单抗+依托泊苷+铂类是推荐的标准方案。但两种PD-L1单抗均为进口药物，患者和家属表示难以承受经济负担。可见，药物可及性仍是肿瘤患者选择治疗方案的首要限制性因素。

民族品牌免疫治疗药物显然具有明显的可及性优势。综合考虑替雷利珠单抗在SCLC的RATIONALE研究优异数据、药物内在的独特结构优化、既往实践中在多个瘤种治疗均表现出的高效低*突出特性以及价格优势，我们和患者及家属共同首选了替雷利珠单抗。值得一提的是，Ⅱ期RATIONALE研究的广泛期SCLC队列中，替雷利珠单抗+依托泊苷+铂类方案的客观缓解率（ORR）高达77%，中位PFS和中位OS分别达6.9个月和15.6个月。虽然该队列样本量有限，但从中位OS绝对数值上看，较PD-L1单抗既往数据已有优势。我们也期望此例患者从该方案中获得更好的疗效。

快速明显缩瘤，生存获益有望

不同于化疗时代，在免疫治疗时代，肿瘤退缩程度和速度往往直接反映了生存获益的几率，缩瘤越快、越明显，生存时间往往会越长。患者接受替雷利珠单抗+依托泊苷+铂类方案治疗2个周期后，右肺下叶原发灶、肝转移灶、颅内转移灶较治疗前均已明显缩小，4周期后病灶进一步退缩，且癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物持续降低，已接近正常水平。目前患者已完成5个周期治疗。

胸腹部病灶动态变化

颅内病灶动态变化

治疗后的复查结果不仅让患者和家属惊喜，作为临床医生，我们也对患者的预后预测更加心里有底。期待患者获得有质量的长生存，OS突破2年甚至5年。

探索在路上，希望在明天——期待免疫治疗带来更多突破

靶向和免疫治疗时代，临床医生始终关切的问题之一仍是药物可及性，尤其在经济欠发达地区，患者整体经济承受能力有限，无论疗效多么卓越的药物，如果患者用不起，也只能是“纸上谈兵”。本中心既往接诊的患者中，放弃治疗的并不少见，我们也爱莫能助。因此，对于替雷利珠单抗这类高性价比的民族品牌药物，不止对患者，对我们医生也是极大的慰藉，能够少很多心有余而力不足的职业遗憾。

替雷利珠单抗历经短短数年的循证探索，已在多个瘤种领域都取得了突破性成果，并获批了多项适应症。肺癌领域，替雷利珠单抗已全面获批驱动基因阴性晚期鳞状与非鳞状NSCLC一线治疗适应症，且是我国目前唯一获批联合白蛋白紫杉醇方案治疗肺鳞癌适应症的PD-1抑制剂。《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（版）》中，替雷利珠单抗是首个且唯一获得无论PD-L1表达状况如何，晚期NSCLC一线免疫治疗全人群推荐的国内自主研发PD-1抑制剂，并在肺鳞癌和非鳞癌一线治疗中都获得Ⅰ级推荐。

而在SCLC领域的探索，替雷利珠单抗在RATIONALE研究出色数据的基础上，其多中心的Ⅲ期随机对照试验RATIONALE研究也在积极进行中，我们充满期待。此外，据了解，国内很多中心也在开展替雷利珠单抗不同联合方案的真实世界研究，本团队也在筹备中。相信这些结果的出炉都将一步步影响实践、改变现状！