你知道，在空气中溺水是什么感觉吗？
或轻或重的，呼吸困难、胸闷、气短。超过六成晚期肺癌患者都会出现胸腔积液，也就是我们常说的胸水。他们虽然生活在空气中，阳光下，他们的肺却泡在水里，在拥挤的胸腔里。
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这种长时间的“窒息感”并不像疼痛那样靠药物就能立竿见影地缓解，也无论如何都难以适应。它折磨的绝不只是患者，还有照顾患者的家属们，心理上的负担并不弱于身体上的。
患者和家属配合治疗，不就是希望减轻症状，延长生命吗？为什么，钱也花了，药也吃了，针也打了，自己的家人还是那么难受？为什么没有更有效的缓解办法？
作为肺癌最常见的并发症之一，胸水的治疗绝不是什么无关紧要的东西。部分医生可能对胸水的处理不上心，觉得多点少点没区别，但你不能这么想，通过恰当的治疗方法，患者是可以免受呼吸困难症状折磨的。
问题一
胸水是如何产生的？
目前，恶性胸水产生的机制尚未完全明确，通常认为肺癌导致的恶性胸水有以下3个因素：
（1）壁层胸膜淋巴管引流障碍：
胸膜是覆盖在肺和胸壁内面的一种膜状结构，让肺和胸壁处于分离的状态，并且胸膜之间也存在少量胸水，可以起到润滑作用，这样呼吸的时候肺和胸壁之间的摩擦就小了。
可以发现，胸水并不是没有作用的，正常胸水从壁层和脏层胸膜的血管渗漏进胸膜的腔隙，再通过壁层胸膜的淋巴途径吸收回去。有进有出，从而保持胸水的平衡。
但恶性肿瘤却会导致胸水的吸收发生障碍。一方面肺癌肿瘤会压迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌细胞能通过淋巴管转移，进一步堵塞淋巴管，从而引起恶性胸水。
（2）肺癌转移到胸膜：肺癌细胞转移至壁层胸膜，对胸膜造成破坏，从血管中渗漏出的胸水增加；
（3）血管内皮因子分泌增多：肺癌导致血管内皮因子分泌增加，使得血管内皮细胞缝隙变大，毛细血管通透性增高，从血管渗漏的胸水也就增多了。
问题二
恶性胸水有哪些症状？
大部分恶性胸水患者都有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查发现。
呼吸困难是最常见的症状，原因包括：肺容积减少（肺受到胸水挤压）、胸壁顺应性下降（胸壁活动受限）、膈肌活动受限、纵膈移位。
胸痛不常见，这是因为肺组织是没有痛觉神经的，但壁层胸膜有。只有当肿瘤侵犯到壁层胸膜、肋骨或其他肋间组织的时候，才会表现出胸痛。
胸痛也会损害呼吸功能，在缺氧的情况下，患者可有发绀（嘴唇等发紫）的表现。此外，还包括其他非呼吸系统症状。
问题三
胸腔穿刺术有什么用？
胸腔穿刺是分为两种：诊断性胸腔穿刺和治疗性胸腔穿刺。
在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就医院治疗的。这个时候，胸腔穿刺就起到了诊断的作用。在胸水中找到恶性肿瘤细胞，医生就能确认这是恶性肿瘤引起的胸水，而不是肺结核等其他良性因素引起的。从而减少不必要的活检，并为之后的治疗提供依据。
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除了肿瘤细胞学，对胸水的常规检测项目还包括：核细胞技术和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶等。
相比之下，治疗性胸腔穿刺的目的在于较少胸腔内的积液量，从而改善患者的呼吸困难症状。治疗性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要进行检测，两者需要区别对待。
问题四
胸腔穿刺（治疗性）一次抽多少合适？
抽完之后容易复发吗？
胸腔穿刺的单次抽液量目前还存在争议。
出于安全起见，年美国胸部疾病学会（ATS）和欧洲呼吸系统疾病学会（ERS）不推荐单次抽液量超过~mL，避免对突然的积液减少对患者循环系统、呼吸系统的影响。
但美国版恶性胸腔积液管理指南已做更新，可以单次进行超过mL抽液量，从而尽快明确能否患者呼吸困难，以及萎缩的肺组织能否复张。
治疗性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治标不治本”。有研究表明，仅仅靠胸腔穿刺抽液治疗，再次产生胸水的平均时间是4.2天，其中大部分患者的胸水复发时间在1~3天内。
并且，反复胸腔穿刺会增加患者发生气胸（肺部漏气）、脓胸（感染）等的风险。正因如此，治疗性胸腔穿刺目前仅用于：将接受化疗的小细胞肺癌患者、不愿接受全身化疗的非小细胞肺癌患者、不能耐受其他有创操作的患者、或预计生存时间在30天内的严重呼吸困难患者。
治疗性胸腔穿刺行不通，别急，还有胸腔置管引流术、胸膜固定术等方法。
问题五
胸腔置管引流效果如何？
胸腔置管引流术，顾名思义，就是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔内的液体。
由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很难完全控制胸水，用于液面很高的严重胸水效果更好，但并不能将胸水完全排尽。然而，几乎所有患者都能得到症状的改善，且安全性高，并发症发生率低，适用于绝大部分患者，尤其是合并有压缩性肺不张的患者（积液非常严重了）。
因此，胸腔置管闭式引流术应常规进行，直至每日产生胸水在mL以下（每天新产生的胸水）。
问题六
胸膜固定术和胸腔内给药值得尝试吗？
胸膜固定术是于排除胸水后，在胸腔内注入硬化剂，使脏壁层胸膜形成炎性粘连，促使脏壁两层胸膜粘连，从而使胸膜腔闭锁，让胸液无从产生，从而达到治疗的目的，适用于大量胸水引流疗效较差者。
胸腔内注药是临床中最为常用的治疗恶性胸腔积液的方法之一。其药物特性既可以使胸膜发生粘连反应，导致胸膜腔闭锁，还可以使药物直接覆盖肺癌组织，发挥其抗肿瘤的效果，从而达到有效控制胸腔积液产生及增加的目的。常见的胸腔内给药种类有化学抗肿瘤药物、生物反应调节剂、各类型的硬化剂。
相比胸腔置管引流，胸膜固定术和胸腔内注药的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活质量得以提升。但同时并发症发生率也高得多(12.5%vs45.6%)，部分患者在手术过程中死亡。
根据我国的国情，目前持续胸腔置管引流仍作为恶性胸水的治疗方式首选。
少量的胸水对患者的生活质量影响不大，但对于大量胸水，医生也只能缓解症状，不能根治胸水。其实胸水和肿瘤一样，如果能够早发现，积极进行原发症的治疗（即肿瘤本身的治疗），也不会反反复复，以至于变成大量胸水。对于已经出现了胸水的觅友们，也不要太过担心，按照正规的治疗途径，相信一定能克服“凶”水的！
责任编辑：觅健科普君
封面图片来源：稿定设计
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