一、前言
年，来自全国30个省市自治区的放射治疗物理师齐集深圳，参加首届经美国医学物理协会（AAPM）官方认证的冬季医学物理培训班（WinterSchool），学习核心是国内刚起步的“精准放疗”。中医院医院院长王绿化表示，这是一次为全国肿瘤放射治疗培育国际化“未来人才”开创性行动，将来广大肿瘤患者甚至可以“大病不出市”。
作为现代肿瘤治疗的三大手段之一，它的优势十分鲜明：三期以前癌症治愈率、有效率高，在某些癌症治疗方面可以与外科手术竞争。例如，对非小细胞肺癌、鼻咽癌、乳腺癌等肿瘤治疗均有独特优势，尤其对体质弱或者年纪大不适合做手术的老人和小孩，可缩短住院时间和减少创伤，在治疗彻底性方面也表现优异。
“目前，美国代表了放射治疗学的最前沿，医院自己联系AAPM，派遣放疗物理师参加其SummerSchool，取得国际认证的物理师资格。更多的则是零散医院学习，由于语言障碍和环境因素等，系统性掌握全部知识有难度。”王绿化说，作为加速器的操作者、医生放射治疗方案的具体执行人，医学物理师对机器和治疗方案的熟悉、理解程度，将一定程度影响最终的放疗效果，这种与国际接轨的高级人才“极其稀缺”的行业困境必须得到改变。
“首批冬令营学员几乎全部来自省级医疗机构，而授课的则是来自美国和港台地区的权威专家。”活动总执行人、毕业于美国耶鲁大学、曾在美国弗吉尼亚大学任教的主任物理师王越男说，此次邀请到包括AAPM高级医学物理学家RaymondKWu教授、美国FoxChase癌症中心的放射物理系CharlieMa教授和LiliChen副教授、马里兰大学医学院CedricYu教授、罗格斯大学罗伯特伍德约翰逊医学院放射肿瘤物理系NingYue教授、斯坦福大学LeiXing教授、BeaumontHealthSystem首席质子放疗物理师LeoDing，以及香港理工大学蔡璟教授、医院放射肿瘤科高级医学物理师李玉麟教授等来到深圳为30多位学员授课。
一周内，围绕立体定向放疗主题，学员们与学者零距离互动，除了授课，更配有实际上机做方案，甚至连茶歇时间都在探讨问题。很多资深物理师学员都表示“开眼界”、“收获太大了”，第一次不用出国就能学到世界一流的知识。
传统放疗模式，可能是一次小剂量，30次完成。优点是安全，缺点是肿瘤几乎是“不死鸟”，在治疗间隔期就很快得到修复，容易出现“野火烧不尽”的情况。
美国早在10年前，放疗医生们通过临床实践发现，在现代图像引导、数字定位的帮助下，给予“消融性”剂量，可能只需5次就能起到“斩草除根”作用。这种一招毙命的方式，可有助于患者理解什么是“精准放疗”。
“这种治疗方式对物理师的要求就比较高，医生制订好作战方案后，物理师需要做到：精就是剂量把握，准则是位置选择，还要保护病人的安全。”中医院放疗科负责人任骅介绍说，目前国内癌症患者接受精准放疗患者只有20％左右，仅是美国等发达国家的三分之一。
王绿化指出，年统计数据显示，中国大陆每百万人拥有直线加速器仅为1．57台，远低于美国12．4台，甚至没有达到世卫组织（WHO）建议的2－4台。与此相关，60－70％的恶性肿瘤患者在治疗过程中需要放射治疗，预计未来几年，全国将新增台医用电子直线加速器和10台质子加速器，这些高精尖设备需要懂得用它们的人才，就如不能让“开拖拉机的驾驶飞机”。
以一台加速器配备1－2名物理师计，未来对高级物理师的需求缺口非常大，这块放疗事业发展的“短板”从现在、从深圳出发去主动弥补，未来就可能惠及更多肿瘤患者，让他们在家门口就可以接受精准放疗服务。
二、正文
我国整体放疗还有非常大的发展空间，患者对放疗的理解和认知都很缺乏。
但是，其实随着现代放疗各种技术的发展，放疗在肿瘤治疗中扮演着越来越重要的角色。比如说早期肺癌SBRT放疗已经能取得了和手术一样的效果，尤其是在美国我们可以预见到很快放疗医生能和外科医生一样成为患者的首诊医生了。质子重离子的发展是另外一个侧面。
我国近些年放疗发展也是蛮快的，但是鉴于我们放疗的底子确实比较薄，放疗专业人才培养周期又很长，所以整体水平和日本美国比还是偏低，医院之间放疗质量的一致性差异也非常的大。
俗话说有图有真相，刚说了早期肺癌SBRT的效果，我们再以肝癌的放疗为例，随着放疗技术的发展，接受质子重离子放疗肝癌的2年局部控制率已经达到90%-95%。下图是不同的放疗技术对应的肿瘤控制率的情况。质子重离子属于粒子线领域，使用的设备和光子完全不同。光子领域的不同技术（三维适型，调强放疗，和SBRT立体定向放疗），在设备上本身也会有很大的差异，绝大部分设备是不能开展SBRT技术的（下面会讲到）；就算光子设备允许了，我国85%以上的放疗医生和物理师是不懂如何开展最尖端的SBRT技术的。
要指出的是，我国有30%左右的加速器只能做二维放疗，这已经是被淘汰的技术了但我国还因各种原因还存在不少这种设备。基本上大家可以认为接受这种二维放疗就是在贫困线以下吧，接受三维放疗就是温饱水平--最基本的水平，调强嘛可以算小康，SBRT嘛那就是亿万富翁了，质子重离子还是超级豪啊！大家也可以看看你接受的是哪种程度的放疗。接下来我会从加速器设备（光子，质子重离子就不包括了）、放疗团队以及放疗质量三方面来说这个事情。
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1，医院放疗设备有没有不同？
有的，差别也可能天上地下。首先有可能是设备根本就不达标，还不是有多好的问题。按照美国NCCN标准，放疗的基本要求是三维适型放疗，但是我国还有30%左右的放疗的设备比较陈旧，只能做二维的放疗。
大型医疗设备配置证国家是管的很严的，不到快十年八年加速器快报废了，医院是不会愿意花至少一千万或者几千万买新的可以开展三维放疗的放疗加速器的。有些放疗科室因为患者少效益差（我国每台加速器平均每年治疗个患者，医院每年才治疗一两百个患者，像我国放疗人数最多水平最高的医院，一台加速器一年治疗一千以上的患者吧），医院更加不愿意给花钱升级换代。
当你使用的加速器还只能做二维放疗的时候，你敢和我说设备没差别？当然了就算机器升级换代到可以做三维适型了，一开始也不知道基本的三维适型怎么做的，需要时间来学习和练习。
重要的事情说几遍：放疗和手术一样是一个手艺活，放疗和手术一样是一个手艺活，放疗和手术一样是一个手艺活！！！
外科医生使用的手术器械也一直在升级换代啊，达芬奇机器人都出来了啊，咋就没人说外科手术不是手艺活了呢？说放疗主要靠设备，而不靠医疗团队的，不是骗子就是傻子或者二者兼而有之！
所以如果你接受的是二维放疗的话，很遗憾你接受的是上个世纪的放疗技术。
当然我国70%以上的放疗设备都是可以开展最基本的三维适型放疗的，但是里面绝大部分加速器都不能开展最先进的光子放疗技术SBRT立体定向放疗，这天生就限制了先进放疗技术的开展。
Why？
因为可以做三维适型的加速器也分档次的，基本配置只要一千多万，但是如果想要开展更高级的放疗技术SBRT立体定向放疗技术，这种不带CBCT的基本配置是根本是不可能的。好的可以做SBRT的加速器要四五千万好嘛，可以买一般的加速器买好几台！
如果不能证明每年收治的放疗患者数足够，医院是不会这么冤大头多花好几千万；更不用提就算加速器允许了绝大部分放疗医生和物理师根本就不会做SBRT这个事实。
所以设备这块大家看到了吧。可以做SBRT的肿瘤部位（目前不是所有的肿瘤都可以），对肿瘤局部控制率和*副作用，SBRT远远强于一般三维适型，三维适型又强于二维，这些除了医生的技术之外，也是需要加速器设备允许才可以开展的。所以加速器设备本身的差别是会极大的影像放疗治疗的质量的。
2，医院放疗效果是否也不同？
设备在上面说过了，这里主要说的就是放疗医生和物理师的水平了。回答是有的，很多时候天上地下的差别。
这个说法绝不是毫无根据的胡扯，而且这个结论是来自几个来源。第一：曾经举办过的几次肿瘤放疗医生的专业的学习班，由国内顶级放疗大咖主持（乳腺癌陈佳艺教授、胸部肿瘤傅小龙教授），放疗小咖和中咖主讲。
也曾经在放疗大咖主持下举办过放疗医生的放疗靶区勾画大赛，期间医院放疗质量如何还有有第一手的了解的。详情可参考暨以及。
办放疗靶区勾画大赛的时候（典型的乳腺癌案例，不是选的疑难杂症，乳腺癌也不是少见病，医院临床碰到的比较多的癌种），医院参赛放疗医生提交的几十份靶区匿名处理后让评委老师选了5份相对好的颁发相应奖项，然后打算把这些获奖医生勾画的靶区公布出去，但是审评老师极力反对，原因就是这些获奖的靶区，对比没有获奖的，是要强一些的，但是质量差异性也很大，一旦发布的话会引起争议的，还以为评委老师故意放水呢，其实评委老师根本不知道是哪个医生勾画的。
乳腺癌这种常见病常见案例的放疗靶区勾画，在专家看来都是这样的话，疑难的病例或者少见的病例会怎样，大家只能自行想象了。
第二，国内业务是提供顶级专家肿瘤会诊的，提供最好的放疗医生远程勾画北京上海之外的患者靶区，而不用会诊医生奔赴外地做放疗会诊，提升效率和可及度，因此和业内最顶级的放疗专家有很多的沟通和合作。
他医院放疗水平的第一手消息给我们：比如说我国因放疗人员紧缺，不少放疗科室刚刚才建立，也有不少放疗科连物理师都没有，放疗医生也要做物理师的工作（你可以理解为外科医生因为麻醉师紧缺，所以外科医生也同时充当你手术的麻醉师）。
比如说放疗医生出去会诊疑难病例，不太可能把物理师带上，就发现靶区这块放疗会诊的医生是搞定了，但是当地物理师没法实现他们的靶区啊，这也是真心让人难受的事情。
第三，说说为什么这么大的水平上的差异？
回答这问题，首先需要你们想一下医院的外科水平差异是怎样的？为什么有这么大的差异？
这外科水平差异的回答完医院放疗的水平差异（重要的事情说几遍：放疗和手术一样是一个手艺活），但是放疗水平差异这么大还有放疗这个学科自身的特殊的原因，归结起来如下几点：
1、放疗这个学科我国整体发展水平很低，相对肿瘤外科和肿瘤内科我国开展的很晚，这导致整个学科的质量的一致性比外科要差。很多地方到目前还没有开展放疗，和外科医生的培养一样，一个放疗医生的培养至少需要很长时间，一个内科医生（化疗科），把药典背熟就可以了啊，速成职业啊。
WHO的建议是平均每百万人口要提供2-3台加速器，到年的调研，我国才每百万人1.4台加速器，远低于WHO基本要求，更不用说和美国这种每百万人口7-8台加速器对比了。
2，因为放疗开展的晚，所以就带来很多的后遗症，这些后遗症需要十年到几十年来消除吧。例如到现在医学院都没有肿瘤这一专科，更不用讲放疗这一专科了；又例如很多年纪大一点的放疗科主任根本不是科班出身，医院开了放疗科就从其他科室调剂人过来当放疗主任了，这些人完全不懂放疗，也不能指望他们能带出懂放疗的年轻医生出来。
又比如我国不光是缺放疗设备，放疗医生和物理师也都是紧缺的啊。现在倒是有很多年轻人愿意投身到放疗这个领域来，热情也很高，但是职业环境也很恶劣啊！没有规范化的培训和带教，受那么长的学习和培训来钱还不如肿瘤内科快和容易啊，苦逼职业！
3，与外科/内科比，放疗在中国有天然的劣势，主要是对患者这块而言。外科医生一般是肿瘤患者的首诊医生，强势科室。想想看中国肺癌70%-80%左右都是肺癌中晚期，按照指南中晚期肺癌有多少适合开刀？实际上又有多少肺癌患者被开了刀？等到放疗医生这儿，都是外科医生倒了几道手了，适合放疗的患者也去了一多半。内科呢，中国患者吃药打针都愿意的，放疗是个什么*？完全不懂！所以你看你们就很少问类似问题“不同外科医生水平有差别吗？”
第四，到底是什么决定放疗质量的差异？
放疗质量的差异，80%看放疗团队的水平，20%看设备（基本上技术很强的放疗团队设备就算不是最顶级的，也是一流的，这种科室不差病人，当然有钱买最新最好的放疗设备）。
总之，放疗质量差别可以天上地下！自己的情况如果不怎么复杂，要求也不高的话，温饱（三维适型）就可以了，当然同一个案例不同放疗团队三维适型的质量也不一样。至于想要小康或以上水平的，那就尽可能找强的放疗医生和团队吧。
早期食管癌无论手术或放疗，半数以上病人均可望治愈，但目前我国食管癌确诊时80%以上病例已为中晚期，同期放化疗、后程加速超分割放疗+同期化疗等方案治疗局部区域性食管癌的5年生存率都能达到20%～40%之间，同以往报道的食管癌手术治疗的疗效相似。如果患者因一般状况较差等原因，无法进行根治性放疗，则可进行姑息性放疗。姑息性放疗不是以治愈为目的，而是希望通过放疗控制肿瘤病灶，改善进食梗阻、肿瘤压迫或肿瘤所致的疼痛等症状，或延长患者生存时间。
食管癌放疗的技术层面的进展也是非常快的，近10余年来，由于计算机系统的发展，二维放疗已经被三维适形放疗或调强放疗取代。现在的放射治疗正处于从二维转入三维、从模糊转入精确的时代。
中国的医疗资源包括放疗资源是非常集中在北京上海等一线城市的，医院医院，他们采用的放疗技术应该是国内最领先的。
放疗是一个设备依赖性的放疗医生（团队）水平决定的手艺活。
放疗的流程复杂，质量环节保证等要求繁多。放疗从定位到计划设计再到照射的最终实施一般需要1-2周，美国的平均时间至少需要2周以上。医院人满为患，即便是放疗机器24小时转，也架不住病人太多。
（为啥美国放疗医生需要的时间远多于内地医生？这个问题请自己脑补，说太多容易被和谐。）
这个食管癌病人描述的这种情况，我们认为等待是合算的，但仅供参考。最终请根据自己多方面的情况以及医生的建议权衡等待的时间和回当地接受放疗的质量。
但不是所有肿瘤放疗都是可以这样等几周的。有些肿瘤的急症放疗是不能等待的，如鼻咽癌大出血，大血管压迫等。这种情况下，如患者在当地，可以请放疗会诊专家去当地会诊或通过远程进行放疗会诊（包括整体诊疗建议，以及靶区勾画和放疗计划设计）。
另外，病人目前不能进食应立即采用肠外营养（补液）或置管肠内营养的方法。在放疗开始后，也要采取这种办法，让病人能够获取足够的热量和营养。
最后，再说一下，放疗真的是一个很好的肿瘤治疗方式，疗效和控制率一直在提升，费用比外科和内科都要便宜很多，又是无创的治疗，最最重要还能保留患者的器官。
医院能加大对肿瘤放疗的重视和投入，从社会经济学角度来讲，肿瘤是最便宜的治疗方式，根据法国的统计数据，所有接受放疗患者的总费用占全国肿瘤诊断和治疗总费用的十分之一都不到。也希望能对年轻放疗医生和物理师提供更规范系统化的培训，加强对肿瘤患者的科普，让适合放疗的患者尽快接受到高质量的放疗。
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