钱江晚报·小时新闻记者何丽娜通讯员蒋升谢文竹
在中国，肺癌的发病率和死亡率均占恶性肿瘤的第一位。过去20年，肺癌治疗已进行数次突破：从化疗药物到靶向药物，再到免疫治疗的时代更迭，意味着肿瘤治疗正朝着更安全有效的方向前行。
“但在肺癌规范化治疗方面，我们仍要做得更多。”浙江大学医学医院首席专家马胜林教授强调：作为一名现代的合格医生，要把当今肿瘤领域最先进的技术理念融合应用到临床实践中。
马胜林教授从事肿瘤诊疗工作30年，专注于中晚期恶性肿瘤疑难病例的综合诊治。他领衔的“肿瘤综合治疗门诊”和“肺癌诊疗一体化门诊”，已形成国内领先的肿瘤多学科综合诊治模式；他同时也是浙江大学癌症研究院肺癌研究培育团队首席专家，在肺癌的临床诊治与基础、转化研究等方面展开积极探索。
肺癌患者如何在关键节点做最优的治疗决策？马胜林教授认为，这与医生扎实的理论功底，丰富的临床经验及科研创新能力是完全分不开的。
不同检测方法导致结果不同
努力为肺癌患者寻找新靶点
62岁的李女士（化名）三年前发现肺部结节，起初没当回事，去年因右臂上抬疼痛就诊，胸部CT提示左上肺结节大小约2cm*2.6cm，进一步诊断为肺腺癌，且已有多处骨头、淋巴结转移。但幸运的是，基因检测提示EGFR突变，可以吃三代靶向药。
但好景不长，三个月前，李女士发现背部出现溃疡，并不断增大，从后背一直蔓延至腋下，同时双腿无力，行走困难——这些症状提示病情已经发展至晚期，濒临崩溃的她慕名找到马胜林教授。
细心的马胜林教授在了解病情后，考虑皮肤溃疡是由肿瘤导致。
不同的检测方法会导致报告结果不同，在接受靶向治疗后，医生常常通过血液基因检测来明确耐药机制，但因血液中游离的DNA比较少，不一定能被检测到，就有可能出现耐药基因变异“假阴性”的结果。
为此，马胜林教授直接对皮肤组织进行病理活检，同时对溃疡区域给予放疗处理。不出所料，皮肤组织的检测结果提示转移性腺癌，并且存在MET基因扩增，这就明确了耐药机制，表明患者还有机会再用靶向药物。医院肺癌一体化中心多位专家联合会诊后，制定联合靶向治疗方案，目前李女士的皮肤溃疡已完全好了。
“有些肺癌患者在通过检测后，找到了靶点，并用上一代二代三代靶向药物，可最终会耐药，但并不代表患者已不适用靶向药。”马胜林教授介绍，首先每种药物的耐药机制不同，而恶性肿瘤有异质性，即在肿瘤生长进化过程中，演化成不同的肿瘤细胞群体，这些肿瘤细胞群体由于生长速度和侵袭能力有别，对药物的敏感性、预后等各方面也具有差异。
相关数据显示，肺癌患者的五年生存率平均为15~17%。“在此基础上如何做到更优？一直是我们思考的问题。围绕着EGFR突变晚期肺癌患者，我们开展的一项研究显示在进行三个月的靶向药物治疗后，同时给予早期放疗干预可以明显改善患者的预后，该研究结果也得到国内外同行的认可。”
结合多年临床经验进行转化
为患者定制个性化方案
作为肿瘤治疗领域的“大牛”，马胜林教授在业内影响力很大，牵头制定《肿瘤热疗中国专家共识》等专家共识多部，近年来承接国内外多中心注册临床研究共43项，牵头研究者发起抗肿瘤药物及放射治疗相关研究10余项，他牵头组织的“多学科疑难病例”（MDT）讨论，为患者“量身制定”个体化治疗方案，许多病人都是特意打飞的来的。
马胜林教授总说，“每个病人都是一本书，要吃透理顺。”他特意设立“老马识途”MDT医疗工作室，通过强大的肺癌多学科诊疗团队，联合全省40多家医疗单位，对治疑难病人共同展开探讨会诊。
用“硬核”医术延长患者生命，用“仁心”托起最温暖的守护，用“匠心”书写“与患同行”的医者大爱，这是马胜林医生工作室的行医宣言。
“以多学科诊疗模式，促进肿瘤全生命周期的管理，根据《指南》进行规范化治疗，能解决95%左右的病人，由于病人的生存时间延长，在遇到某些关键时刻，就需要专家的独到见解。”马胜林教授解释，这条路不是“碰运气”，是要有科学性，可行性及实用性，“精准治疗是基于多年临床经验，并根据临床研究进行成果转化，同时要有勤学善思的能力，博览群书学以致用，才能解决其他医生处理不了的问题。”
80岁的张大伯（化名）肺部被查出一个近十公分的肿块，肺功能比较差，氧饱和度一直很低，动一动气急就很明显，平时都需要吸氧维持。这种情况，从传统观点来说局部治疗参与的价值有限。医院咨询都没有太好的解决办法，后来慕名找到马胜林教授。
马胜林教授利用“部分肿瘤照射”巧妙化解：不照射整个肿瘤，而是只照射PET代谢高的肿瘤区域，其实这是利用放射治疗的“队列效应”和“免疫激活效应”。
通俗点理解，即接受高剂量照射区的肿瘤细胞会与周边接受低剂量照射细胞会相互影响并看齐，同时放疗改变了肿瘤区域的免疫微环境，使肿瘤细胞释放肿瘤抗原（相当于被警察做了标记），随后机体的免疫细胞（警察）能够识别并杀灭肿瘤细胞。这种放疗新理念不仅很好控制了肿瘤，也最大程度减少了对患者的损伤。如今张大伯已摆脱呼吸机，还能独自出行。
类似情况并非个例，马胜林教授也曾接诊过一位肺癌脊髓转移的患者，最终也同样实现精准治疗。
用药并非简单加减法
要以最小代价取得最好疗效
马胜林教授主张“以最小的代价，取得最好的效果”，总反复叮嘱患者：该花的钱一定要花，不该花的钱不花，可花可不花的钱坚决不能花。
曾有位肺癌脑转移患者，之前每天吃一颗靶向药，但在做完放疗后，肿瘤并未消退，被医生要求多加一颗靶向药，自此浑身冒出皮疹，瘙痒难耐。
“这并非简单的加减法，剂量太大是有*性的，其次，一颗药可以进医保，但再多加一颗则要自费，每个月少说要五六千。对退休老两口而言，生活压力实在太大。”马胜林教授了解情况后，又重新将用药剂量调整至一颗，现八个月过去了，患者情况良好。
想病人所想，急病人所急，马胜林教授看病干脆是出了名的，许多辗转就医的病人不惜跨省长途奔波，都愿意到这来寻求“最终答案”。
之前有位甘肃患者，去找过上海、北京等专家就诊，但一个说吃药，一个说停药，犹豫不决，最终求助马胜林教授。
“在分析病情后，我告诉患者这颗药是可以停的，并通俗易懂地解释了半小时。”患者听完相当开心，决定在杭州旅游一周再回老家。
数十年与疑难肿瘤的斗争经历，让马胜林教授在面对挑战时很有底气。
最近，马胜林教授在牵头制定浙江省肺癌诊疗一体化中心的专家共识，他的心愿是，不断提高浙江省肿瘤规范化诊治水平，努力打造个体化精准诊治特色，造福肿瘤患者，助力健康浙江建设。
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